Když se řekne zánět střeva, nezainteresovanému člověku se zpravidla vybaví dvě závažné choroby, jež řada z nás vnímá takřka synonymně. Jde o Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu, kterou právě trpí paní Michaela. Jak ale vysvětlil gastroenterolog prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., prezident kongresu IBD, který se konal 4. a 5. dubna 2024 v Praze, mezi oběma chorobami existují poměrně významné rozdíly.
Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida
Crohnova choroba je zánět, který postihuje jak střevo tenké, tak tlusté. „Liší se také v histologii nebo makroskopickým nálezem, typickým rysem Crohnovy choroby je přítomnost vředů,“ upřesňuje profesor. Ulcerózní kolitida je chronický zánět sliznice tlustého střeva, který nikdy nepostihuje tenké střevo. Crohnovu chorobu je poměrně obtížné diagnostikovat, u pacientů je potřeba udělat celou řadu vyšetření, ať už endoskopických, zobrazovacích nebo laboratorních. Pro srovnání: průměrná délka obtíží před stanovením správné diagnózy je u ulcerózní kolitidy několik málo týdnů, v případě Crohnovy choroby je to zhruba 1,5 roku. Výskyt obou nemocí je podle profesora v naší populaci stejně častý, v současné době těmito záněty trpí asi 70 tisíc osob.
Reklama
Důvody, proč je zánět střeva u Crohnovy choroby tak těžko diagnostikovatelný, jsou podle vysvětlení profesora Lukáše dva. Crohnova choroba začíná poměrně plíživě, obtíže jsou zpočátku nespecifické. Spočívají například v nepravidelné stolici, občasném průjmu, pobolívání břicha, zvýšených teplotách nebo mírném váhovém úbytku. Zpočátku lidé těmto malým obtížím nevěnují velkou pozornost, problém je, že se obtíže postupem doby zvětšují. „A právě tato plíživost je hlavním důvodem, který vede k prodlení diagnózy,“ říká. Druhá obtíž je v tom, že nemoc postihuje nejen střevo tlusté, ale i tenké, takže je třeba dělat celou řadu vyšetření – sonografii, CT, magnetickou rezonanci, endoskopii, kolonoskopii nebo laboratorní vyšetření.
Ulcerózní kolitida, kterou trpí paní Michaela, má prakticky u všech pacientů stejné projevy. „Ty spočívají v nucení na stolici, vyprazdňování krvavého hlenu a stolice. Naproti tomu u Crohnovy choroby, která postihuje různé části trávicí trubice, jsou klinické projevy závislé na aktivitě a lokalizaci této nemoci. Takže u pacientů, kteří mají postižené tenké střevo, nemusí být žádné průjmy, ale mohou být v popředí bolesti břicha, hubnutí, chudokrevnost nebo únava,“ popisuje gastroenterolog. U pacientů, kteří mají postižené tlusté střevo Crohnovou chorobou, tak bývá postižení i zevní a kolem řitního kanálu, které se projevuje opakovanými abscesy nebo chronickými píštělemi.
Antibiotika jako spouštěč, konvenční terapie jako první řešení
První projevy choroby se u Michaely objevily přibližně v osmi letech v nemocnici, kde ale tenkrát ležela kvůli něčemu úplně jinému. „Jako malá jsem se pořezala na ruce a musela jsem s tím do nemocnice na operaci. Po ní mi lékaři nasadili antibiotika a tehdy jsem poprvé začala mít krvavé průjmy. Jak vysvětluje profesor Lukáš, právě antibiotika patří mezi jeden z rizikových faktorů, které mohou aktivitu zánětu střeva především u pacientů s ulcerózní kolitidou spustit, protože mění složení střevního mikrobiomu. „U chorob, jako jsou idiopatické střevní záněty, které mají nějakou vrozenou dispozici nebo určitý genový faktor, potom změna mikrobiomu, které říkáme dysbióza, navozená širokospektrálními antibiotiky, může být spouštěčem chronického střevního zánětu,“ rozvádí.
Už takzvaná první generace biologické léčby měla vedlejších účinků výrazně méně. „Co do četnosti a závažnosti jsou tak pro naše pacienty výrazně nižší zátěží. Biologika takzvané druhé a vyšší generace, které se používají nyní, pak vedlejší účinky nemají prakticky žádné.
U Michaely tak začalo kolečko vyšetřování příčin. „Lékaři ale vcelku rychle přišli na to, že trpím ulcerózní kolitidou,“ vzpomíná Michaela. Okamžitě dostala léčbu, která měla v první řadě zklidnit akutní zánět v jejím střevě.
Pro zklidnění zánětu střeva se nejčastěji nasazuje takzvaná konvenční terapie. „Jde o specifický protizánětlivý lék, který může předepsat každý lékař gastroenterolog a který je dostupný na všech ambulancích.“ Pak jsou to kortikosteroidy se systémovým nebo lokálním (topickým) efektem a také imunosupresiva. „Pokud tato terapie nestačí, tak přicházíme k pokročilejší formě medikamentózní léčby a tou je biologická léčba nebo cílená inovativní terapie ,malé molekuly‘,“ popisuje.
Lékaři zvažovali odstranění střeva
Přestože Michaela postupně užívala vysoké dávky kortikoidů, zkrotit zánět ve střevě se zpočátku vůbec nedařilo. „To bylo těžké období. Chodila jsem do druhé třídy, ale ve škole jsem moc času netrávila, protože jsem byla často v nemocnici. Z léků mi otekl obličej, takže se mi ostatní děti posmívaly, opravdu to nebylo nic moc,“ popisuje Michaela.
Prof. MUDr. Milan Lukáš.
Kortikosteroidy mají mnohočetné vedlejší účinky, které jsou dané především dávkou léku a délkou podávání. „My se snažíme pacientům kortikoidy se systémovým efektem podávat maximálně 2–3 měsíce, a není-li dosaženo dlouhodobé remise, tak zpravidla přecházíme na biologickou léčbu,“ doplňuje profesor Lukáš s tím, že už takzvaná první generace biologické léčby měla vedlejších účinků výrazně méně. „Co do četnosti a závažnosti jsou tak pro naše pacienty výrazně nižší zátěží. Biologika takzvané druhé a vyšší generace, které se používají nyní, pak vedlejší účinky nemají prakticky žádné.“
Obtížemi z vedlejších účinků kortikoidů a pokračujícího zánětu střeva Michaela trpěla několik let. Lékaři dokonce uvažovali o tom, že jí odstraní tlusté střevo. K tomu ale nakonec nedošlo, hlavně proto, že byla stále mladá. U pacientů s ulcerózní kolitidou jsou dvě hlavní indikace, které vedou k vynětí celého tlustého střeva. „Jedna je průběh zánětu, který nereaguje na léčbu ani při použití biologické nebo takzvané cílené léčby, a pacient má stále záněty a průjmy. V těchto případech pak přistupujeme k operaci,“ popisuje profesor Lukáš. „Druhou indikací je vznik nádorových nebo před-nádorových změn na sliznici tlustého střeva,“ pokračuje a doplňuje, jak je tomu u pacientů s Crohnovou chorobou: „Tam je nejčastější indikací k operaci výskyt takzvané stenózy neboli zúženiny nejčastěji tenkého střeva. Tady se provádí částečné odstranění.“ To je také největší rozdíl, u pacientů s ulcerózní kolitidou se vždy odstraňuje tlusté střevo celé, u Crohnovy choroby pouze postižená část.
Po letech konečně přišla remise
Po letech boje s nemocí na kortikoidech a imunosupresivech se ale specialistům podařilo zánět zklidnit. „Kolem třinácti let jsem se dostala do remise, od patnácti jsem dokonce už ani nebrala žádné léky. A takhle jsem fungovala asi deset let, kdy nemoc byla úplně v klidu,“ říká Michaela. Lepší zdravotní stav jí umožnil dostudovat střední školu a přihlásit se na vysokou, zároveň si užívala života jako běžný teenager.
Některé neinvazivní ukazatele relativně spolehlivě ukazují, zda se nemoc opět aktivizovala, aniž by měl pacient symptomy.
Že se nemoc dostane do klidového stádia, kdy pacient, podobně jako paní Michaela, dokonce vysadí medikaci, se stává. Co se vlastně stane, že se nemoc takhle zklidní? „Jedna věc je vliv lékové terapie, která navodí klidovou fázi a vede k utlumení té zmiňované abnormálně zvýšené imunitní reakce. Druhá stránka je také fakt, že opravdu u řady pacientů choroba probíhá v určité sinusoidě, tedy že po období zhoršení dochází i k období zklidnění samovolně. My jako lékaři věříme, že jsme k tomu přispěli naší lékovou terapií, ale může to být u některých pacientů i spontánním průběhem nemoci,“ vysvětluje profesor Lukáš.
Dá se podle nějakých indikací rozpoznat, že se zase přihlásí o slovo, případně kdy? „V současné době opravdu máme některé neinvazivní ukazatele, které nám relativně spolehlivě ukazují, zda se nemoc opět aktivizovala, aniž by měl pacient již symptomy,“ popisuje s tím, že vznik symptomů už je zpravidla spojený s vysokou aktivitou zánětu. „Běžným laboratorním vyšetřením už je dnes vyšetření takzvaného fekálního kalprotektinu, což je bílkovina, která se uvolňuje do stolice, a při aktivitě nemoci dosahuje vysokých koncentrací. Druhá metoda je zobrazovací, a to provedením střevního ultrazvuku. Dříve se používalo pouze endoskopické vyšetření, ale to je vyšetření invazivní a pacienta obtěžující, takže to provádíme u pacientů, kde si nejsme jistí, nebo když se objeví nové symptomy.“
Nemoc se znovu hlásí o slovo
Choroba se však nevzdávala a začala se znovu ozývat. „Zpočátku to nebylo nic hrozného, pořád se to dalo zvládnout bez léků. Pak jsem ale poprvé otěhotněla a hned v prvním trimestru se nemoc vrátila s plnou parádou. Lékaři mi tehdy nasadili nízké dávky imunosupresiv a dodávali spoustu minerálů, díky tomu jsem to nějak zvládla až do porodu, ale pak už to bylo opravdu špatné. Kvůli průjmům jsem pomalu nemohla vyrazit s kočárkem ven z domu,“ vzpomíná.
Po půl roce od porodu Michaela zhubla skoro patnáct kilo a naznala, že je nutná změna. Našla si nového gastroenterologa, který jí okamžitě nasadil biologickou léčbu. „Naštěstí zabrala hned. Po tom všem, čím jsem si prošla, to byl takový malý zázrak. Mohla jsem si konečně začít užívat mateřství. Bohužel i tato léčba po roce přestala účinkovat, tak mi lékaři nasadili jinou. Chvíli to sice trvalo, ale už mám klid,“ pochvaluje si Michaela. Zvládla mezitím dostudovat vysokou školu jako sociální pracovnice a také znovu otěhotnět – biologickou léčbu však nemusela vysazovat a díky tomu vše proběhlo v klidu. Nyní má doma pětiletého a téměř dvouletého chlapce.
Co je biologická léčba
Co si představit pod pojmem biologická léčba a co je na ní tak revolučního, že se nemusí vysazovat a může nemoc udržovat v klidu? „Biologická léčba znamená podávání imunoglobulinů, které se podávají buď ve formě infuzí, nebo subkutánní injekcí. Imunoglobuliny potlačují účinek takzvaných cytokinů, které hrají velkou roli v zánětlivé reakci, jež vede k postižení střeva. Biologickou léčbou ale neodstraňujeme vyvolávající příčinu střevních zánětů, kterou bohužel stále neznáme, ale řešíme průběh zánětu.
Dostupnost biologické terapie se v posledních deseti letech v České republice zdesetinásobila.
Proto také biologická ani žádná jiná terapie neumí a nemůže střevní zánět definitivně vyléčit,“ vysvětluje profesor Lukáš. Ačkoliv u většiny pacientů biologická léčba skutečně vede k tomu, že se nemoc už nerozvine, není tomu tak u všech. „I proto se také musí na terapii střevních zánětů podílet multidisciplinární tým a v okamžiku, kdy medikamentózní terapie selhává, což je zhruba u 30–50 % pacientů, tak ji musíme změnit, nebo indikovat chirurgický výkon.“
Dostupnost biologické terapie se v posledních deseti letech v České republice zdesetinásobila, v tuto chvíli je biologicky léčeno zhruba 10 tisíc pacientů se střevními záněty. „Biologická terapie zahrnuje různé preparáty a třídy imunoglobulinů, proto je u každého pacienta nutné vybrat ten nejvhodnější preparát a vytvořit mu terapii šitou na míru podle jeho věku, aktivity nemoci, lokalizace,“ říká profesor Lukáš a pokračuje: „V dnešní době máme celou řadu léků ze skupiny biologik a malých molekul a úkolem lékaře je vybrat kombinaci, která bude u pacienta fungovat nejlépe a povede do setrvalé remise choroby.“
Biologická léčba je léčba takzvaně centrová, to znamená, že je pro pacienty dostupná ve specializovaných centrech, kterých je však nyní v Česku několik desítek.
Konec dobrý, všechno dobré?
Michaela se rozhodla pomáhat dalším pacientům s chronickými střevními záněty a to pod záštitou organizace Pacienti IBD. „Tady v Olomouci teď organizujeme svépomocnou skupinu, aby se měli pacienti kde setkávat a vyměňovat si zkušenosti. To mi v dětství hodně chybělo – člověk byl na tu nemoc hodně sám. A tak se teď snažím, aby to tak neměli i ostatní,“ uzavírá.
foto: se svolením Michaely, zdroj: Autorský článek
