Jak se v posledních letech proměnilo postavení rodiček, jaký vliv má rostoucí trend domácích porodů a proč je nezbytné optimalizovat počet porodnic? Na tyto a další otázky odpovídá zkušený porodník s dlouholetou praxí Pavel Gerych, který sdílí nejen své profesní postřehy, ale i osobní pohled na současné výzvy v oboru.
Pane doktore, je pravda, že před přibližně sto lety se porody zaměřovaly především na bezpečnost matky a na to, aby se dítě vůbec narodilo? A je pravdou, že otázka, zda dítě přežije, tehdy nebyla pro lékaře tak prioritní, jak je tomu dnes?
Před sto lety bylo porodnictví převážně založeno na domácích porodech za asistence porodních asistentek. I tehdy bylo hlavním cílem všech zúčastněných přivést na svět zdravé dítě a zajistit zdraví rodičky. Nicméně možnosti medicíny a techniky byly v té době velmi omezené, což zásadně ovlivňovalo výsledky péče a schopnost řešit komplikace.
Vždycky jste toužil pracovat jako porodník? Můžete popsat své pracovní začátky?
Já sám jsem se k porodům alespoň vzdáleně dostal poprvé v roce 1980, kdy jsem byl přijat do tzv. nultého ročníku na tehdejší Fakultě všeobecného lékařství v Praze na Karlově náměstí. Pracoval jsem jako dělník ve zdravotnictví (dnes sanitář) na I. chirurgické klinice, odkud jsem byl na měsíc poslán na výpomoc na I. gynekologicko-porodnickou kliniku u Apolináře.
Reklama
Možná to dnes zní podivně, ale nadchlo mě převážení plačících miminek ke kojení na dlouhém dvouposchoďovém vozíku, jak ho současné maminky znají pouze z ilustrací Ferdy Mravence od Ondřeje Sekory. Řekl jsem si, že by mě práce v tomto prostředí bavila. Po přijetí k řádnému studiu na zmíněné lékařské fakultě jsem pak dobrovolně jako medik docházel vzdělávat se právě k Apolináři a po ukončení studia v roce 1987 jsem nastoupil na gynekologicko-porodnické oddělení tehdejšího Krajského ústavu národního zdraví v Ústí nad Labem.
Víme, že medicína jde samozřejmě velmi rychle kupředu, a v podstatě se ani nedají porovnávat dnešní porody s těmi před 50 a více lety. Nicméně vy sám máte dlouholetou praxi, dokážete se ohlédnout několik desítek let zpět. Můžete porovnat chování a potřeby rodiček tehdy a dnes?
Ptáte se, co se zásadně změnilo za dobu 37 let mé práce v porodnici. Odpověď je jednoduchá. Rodičky se z podřízených a často sekýrovaných pacientek podle zažitých nemocničních řádů proměnily v rovnoprávné, svobodně a individuálně rozhodující se klientky, a to jak v průběhu těhotenství, tak i při porodu a celém šestinedělí. Na počátku této změny stálo zrušení separace maminek a novorozenců, což zahrnovalo i odstranění vozíku „Ferdy Mravence“ – symbolu této doby, který ovlivnil i mé profesní zaměření.
Nejzásadnější zlom vidím v zavedení systému rooming-in, kdy může být novorozenec nepřetržitě se svou matkou, což bylo postupně zavedeno ve všech porodnicích v následujících letech. Kojení se řídí potřebami novorozence a možnostmi matky, nikoli striktním řádem porodnic. Sám jsem se narodil v době, kdy byla prosazována umělá výživa, a moje dvaadevadesátiletá maminka se dodnes pyšní tím, že mě v šesti měsících převedla ze Sunaru rovnou na svíčkovou s knedlíkem. No, podle toho také celý život vypadám.
V dnešní době má řada porodnic status „Baby friendly hospital“, což zaručuje, že je v těchto zařízeních striktně dbáno na zásady přirozeného kojení, které je jednoznačně podporováno. V rychlém sledu následovalo zavedení možnosti přítomnosti otců u porodu (dnes označováno jako přítomnost osoby blízké), porodů ve vodě, bezbolestných porodů s použitím epidurální analgezie a zkoušení metod jako akupunktura či hypnóza.
Nárůst počtu císařských řezů je ovlivněn několika faktory, včetně vyššího počtu vícečetných těhotenství, rostoucího věku prvorodiček a nemalého forenzního tlaku.
Mnoho porodnic je dnes vybaveno napařovacími a porodními stoličkami, houpačkami, ribstoly a nejnovějším trendem je porodní gauč, který umožňuje využívat různé polohy při porodu, zejména vertikální, což je jedním z hlavních prvků přirozeného porodu. Dále se aplikují vonné a relaxační směsi, šátky Rebozo a další metody na podporu uvolnění během porodu.
Jak byste popsal technický pokrok. Přeci jen i v tomto směru jsou v posledních letech obrovské posuny vpřed?
To je pravda. Když si vzpomenu na dobu, kdy jsem nastupoval do porodnice v Ústí nad Labem, měli jsme tehdy pouze jeden fetální monitor, který umožňoval sledovat ozvy plodu a frekvenci kontrakcí. Dnes máme na celé klinice asi dvacet těchto monitorů. Kromě přesnější detekce zmíněných parametrů dokážou navíc sledovat i puls a tep matky, stupeň okysličení její krve, EKG, a tedy její celkový stav. Přestože jsou během porodu nepostradatelné, v předporodním období postupně ztrácejí na významu.
Podobná situace byla s vybavením ultrazvukovými přístroji. Když jsem nastoupil, klinika disponovala jedním, který dokonale ovládal pouze jeden lékař. V současnosti máme několik ultrasonografů, z toho pět špičkové třídy. Ty umožňují dokonalejší prenatální diagnostiku, která přispěla ke značnému snížení počtu vrozených vývojových vad, a to při stále menším počtu invazivních výkonů, jako jsou amniocentézy. Díky tomu dochází i k menšímu počtu komplikací, jako jsou spontánní potraty nebo předčasné porody.
Navíc, nový software ultrazvukových přístrojů umožňuje sledovat průchod hlavičky plodu porodními cestami a volit ten nejlepší způsob vedení porodu, což výrazně zvyšuje bezpečnost a efektivitu.
Ráda bych také navázala na téma císařských řezů, jejichž počet bezesporu roste. Je to dáno tím, že se ženy "bojí" přirozeného porodu, nemají na něj "fyzičku", nebo jsou prostě jen starší a císařský řez představuje menší riziko?
Dokonalejší diagnostika stavů komplikujících těhotenství a porod vede také k nárůstu počtu císařských řezů. Tato skutečnost je ovlivněna několika faktory, včetně vyššího počtu vícečetných těhotenství, rostoucího věku prvorodiček a nemalého forenzního tlaku. Žijeme v prostředí, kde se setkáváme s rostoucím počtem stížností a žalob na zdravotnický personál v souvislosti s těhotenstvím a porodem. I když nemáme ve standardních indikacích císařský řez na přání, často se stává, že pokud pacientka opakovaně a důrazně na zákroku trvá, i přes veškeré poučení si nakonec cestu k císařskému řezu najde. Ani já nečiním v tomto ohledu výjimku.
Neonatologická klinika v Ústí nad Labem se mimo jiné stará o extrémně nezralé novorozence – nejmenší z nich vážil pouhých 360 gramů a nyní úspěšně navštěvuje střední školu.
Daleko složitější jsou však situace, kdy je jasná indikace k císařskému řezu, a pacientka ho přesto striktně odmítá. Zde se dostáváme také k neobvyklým požadavkům rodiček, které často zahrnují do tzv. porodních plánů. Snažíme se jim maximálně vyhovět, ale někdy je nutné dlouze diskutovat, abychom některé části plánu upravili, zejména když na to zbývá málo času. Extrémním případem je pak předem vyslovené přání, které má pacientka notářsky ověřené, a je složité jej nedodržet, i když jsou pro to jasné medicínské důvody.
Jak byste popsal svůj profesní život? Co vás na vaší práci těší nejvíce, a na co naopak nevzpomínáte nejraději?
Můj profesní život mě zcela naplňuje a neměnil bych ho. Každé úspěšně ukončené těhotenství je pro mě štěstím a radostí. Samozřejmě jsem se setkal i s neúspěchy, které nelze vymazat z paměti – mrtvě narozené děti, matka, která nepřežila porod, matka, která zemřela na oddělení šestinedělí, děti s poškozením nebo vrozenou vadou. Tyto situace jsou sice ojedinělé a výjimečné, ale téměř žádný porodník se jim nevyhne. Poté si často klademe otázky, co se mohlo udělat jinak a jak by se dalo těmto neúspěchům předejít.
To mě přivádí k tomu, že obtížně chápu, jak některé rizikové pacientky upřednostňují porod v krásném prostředí nově zrekonstruovaných porodnic před péčí doporučovanou v perinatologických centrech. Vznik těchto center, kterých je v České republice dvanáct, včetně ústecké porodnice a neonatologie, významně přispívá ke skvělým výsledkům české perinatologie. Tato centra se začala oficiálně formovat v devadesátých letech a soustřeďují péči o pacientky ohrožené předčasným porodem od 23. týdne těhotenství, ženy s rizikovým těhotenstvím kvůli vážné nemoci nebo ty, jejichž plod je postižen nemocí či vadou. Stejně tak se zde soustřeďují některé typy vícečetných těhotenství.
V čem vnímáte největší přednosti perinatologických center?
Výhodou perinatologických center je specializovaný tým porodníků a především neonatologů. Neonatologická klinika v Ústí nad Labem se mimo jiné stará o extrémně nezralé novorozence – nejmenší z nich vážil pouhých 360 gramů a nyní úspěšně navštěvuje střední školu. Tato centra také přijímají z okolních porodnic novorozence postižené infekcí, nedostatkem kyslíku při porodu, nebo závažnou nemocí či vrozenou vadou. Podmínkou jejich existence, kromě akreditované porodnice a neonatologie, je okamžitá dostupnost a podpora od dalších lékařských oborů, jako jsou lékařská genetika, dětská chirurgie, neurochirurgie, dětská neurologie atd., kterými porodnice v menších nemocnicích zpravidla nedisponují.
Pokud je pro mě těžko pochopitelné, že rizikově těhotná žena volí porod v malé, byť krásné porodnici místo doporučeného perinatologického centra, pak je pro mě absolutně nepochopitelná volba rodit doma.
Vzhledem k tomu, že v Ústeckém kraji je frekvence předčasných porodů výrazně vyšší než celorepublikový průměr, je význam perinatologických center nezpochybnitelný. V našem kraji působí centra v Ústí nad Labem a v Mostě.
Skoro se bojím zeptat, co si myslíte jako lékař – porodník o domácích porodech?
Pokud je pro mě těžko pochopitelné, že rizikově těhotná žena volí porod v malé, byť krásné porodnici místo doporučeného perinatologického centra, pak je pro mě absolutně nepochopitelná volba rodit doma. V současnosti se jedná o rostoucí trend. Jak jsem již zmínil, byl jsem svědkem fatálních konců některých porodů. I když se jednalo o ojedinělé případy, těchto tragédií by bylo mnohem více, kdyby porody neprobíhaly na porodním sále, kde rychlý zásah zkušených a dobře vybavených zdravotnických týmů často zabránil špatnému výsledku.
Tím otevíráme další Pandořinu skříňku – erudici neboli odbornou způsobilost zdravotníků a počet porodnic.
Co je podle vás nutné udělat pro to, aby se erudice porodnického personálu udržela?
Již před mnoha lety byla stanovena kritéria pro existenci porodnic, které musí odvádět minimálně 600 porodů ročně. V těchto zařízeních se personál setkává s dostatečným množstvím těhotných a rodících žen, takže je schopen poskytnout adekvátní a erudovanou péči i v případě komplikací. Pokud personál nemá možnost řešit určité množství komplikací, jeho odborné schopnosti postupně klesají. Kdyby se tato hranice počtu porodů dodržovala, řada porodnic by z aktuálního počtu 86 musela zaniknout. To by uvolnilo zdravotnický personál, který chybí jinde, a zároveň by se ušetřily nemalé finanční prostředky na celorepublikové úrovni. Zní to logicky, ale porodnice představují velmi silné politikum. S výjimkou zcela soukromých zařízení rozhodují o jmenování ředitelů nemocnic politická vedení měst, krajů nebo ministerstva zdravotnictví.
Proč si myslíte, že se nedodržuje ta hranice, proč existují ty malé porodnice?
Zkuste být demokraticky zvoleným politikem a rozhodnout o něčem tak nepopulárním, jako je omezení dostupnosti některého segmentu zdravotní péče ve vámi vedeném regionu. Jedná-li se o porodnici, rázem přijdete o 50 % voličů. A vzhledem k tomu, že se v našem případě jedná o ženy a my muži chceme mít doma klid, tak nepochybně o mnohem více. Půjdete jako vedení města či kraje do takového rizika? Nepůjdete, a naopak uvolníte z rozpočtu tolik prostředků, aby se miniporodnice ve vámi řízené nemocnici změnila v luxusní zařízení, poskytující špičkové hotelové, restaurační a spa služby.
Je správné, že se fyziologická péče v porodnicích stále více přesouvá do rukou zkušených, empatických a vysokoškolsky vzdělaných porodních asistentek, kterým jsou lékaři vždy k dispozici.
Mrzí mě to. Do ústecké porodnice nebylo stavebně investováno přes 26 let, a to navzdory slibům všech zainteresovaných. Do mostecké porodnice se díky sponzorskému daru investovalo omezeně, a ne zcela ideálně, zatímco okolní porodnice se mění tak, jak jsem naznačil v předchozích větách. Důsledek? I výrazně rizikové pacientky stále více upřednostňují přívětivé prostředí před kvalitnější péčí ve vybavené, ale neútulné špičkové porodnici. I ty krásné porodnice si ale začínají konkurovat navzájem a jejich snaha vyjít klientkám vstříc se mnohdy přesouvá za hranici medicínsky přijatelného.
Může to být i tím, že se rodí stále méně?
Jistě, naplňují se demografické předpovědi, a v souladu s nimi bude i nadále několik let docházet k ročnímu poklesu počtu těhotných žen, a tedy i porodů o zhruba 10 %. Důsledná optimalizace počtu porodnic by nejen pomohla řešit personální problémy ve zdravotnictví, ale především by zajistila udržení odborné způsobilosti zdravotníků, zejména porodníků a neonatologů, kteří pečují o těhotné ženy a novorozence.
Pane doktore, jak byste celkově shrnul vývoj porodnické péče v České republice? Jaké možnosti mají rodičky dnes v porovnání s minulostí?
Osobně velmi pozitivně vnímám změnu postavení rodiček. Vedle zavedení rooming-in, který podle mě tento proces odstartoval, přispělo také častější využívání internetu ze strany pacientek k naší výrazné sebereflexi. Lékaři i další zdravotnický personál významně změnili svůj přístup k rodičkám, které jsou nyní uvědomělé, přesně vědí, co chtějí, a vyžadují to. To nás nutí jednat s nimi jako rovný s rovným, více vysvětlovat, věnovat jim více času a snažit se maximálně vyhovět jejich potřebám.
Je správné, že se fyziologická péče v porodnicích stále více přesouvá do rukou zkušených, empatických a vysokoškolsky vzdělaných porodních asistentek, kterým jsou lékaři vždy k dispozici. Velkým přínosem je také pomoc dul, laktačních poradkyň a fyzioterapeutek, které jsou snadno dostupné přes sociální sítě. I když se pravděpodobně nepodaří omezit počet domácích porodů, s nimiž osobně nesouhlasím, uznávám, že jde o nezpochybnitelné právo každé ženy. Ta by však měla být plně informována o všech rizicích, a pokud se pro domácí porod rozhodne, měla by o ni pečovat erudovaná a patřičně vybavená porodní asistentka, která bude mít podporu zákona i nejbližší porodnice.
foto: se svolením Pavla Gerycha, zdroj: Autorský článek