U Apolináře zkoumají příčiny předčasného porodu. Rizikový faktor je imunita matky, říká vedoucí neonatolog

V současné době probíhá klinická studie lékařů, jejímž cílem je co nejdříve rizika předčasného porodu identifikovat. Vedoucí lékař Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN v Praze, Doc. MUDr. Michal Koucký, Ph.D., říká, že v mnoha případech je riziko předčasného porodu nadhodnoceno, obvykle kvůli nedostatku možností přesnější diagnostiky. „Pokud se však skutečné riziko zachytí včas, je možné skrytý proces ovlivnit a porod alespoň oddálit,“ vysvětluje přední český porodník, který si od výzkumu mnoho slibuje. Dodává, že celý problém spočívá v tom, že o osudu těhotenství je rozhodnuto již pár dní po početí, kdy žena ani neví, že je těhotná.

Pane docente, můžete upřesnit, od kterého týdne těhotenství lze předčasně narozeného novorozence zachránit?

Dolní hranice prematurity (předčasného porodu) není přesně stanovena. Většina vyspělých zemí světa včetně České republiky má tuto hranici stanovenou na 24. týden těhotenství. Výjimkou je však naše pracoviště. Například v severských státech nebo v Japonsku je tato hranice posunuta na 22. týden těhotenství a stejně tak je tomu v porodnici U Apolináře. Jsme jediným pracovištěm v České republice, které zachraňuje děti, narozené před 24. týdnem těhotenství.

Jak je možné, že dokážete zachránit miminka, která neváží ani půl kilogramu, a jinde to nedělají?

Je to díky skvělé souhře porodnických a neonatologických týmů a letitým zkušenostem s touto problematikou.

Jaká je horní hranice, od které je dítě nedonošené?

Za předčasný porod považujeme porod dítěte, které se narodí před ukončeným 37. týdnem těhotenství.

Jaké bývají nejčastější důvody předčasného porodu?

Předčasný porod může být buď spontánní (samovolný), nebo indikovaný. Spontánní předčasný porod se projevuje klasickými kontrakcemi, odtokem plodové vody a často také krvácením či odloučením placenty. Těchto porodů je naprostá většina – asi 75 % případů. U indikovaného porodu musíme těhotenství aktivně ukončit kvůli závažnému onemocnění matky nebo dítěte. Nejčastěji se jedná o preeklampsii nebo růstovou restrikci plodu (kdy dítě neprospívá).

Každopádně dnes už poměrně bezpečně víme, že dispozice k oběma typům předčasného porodu jsou nastaveny jako důsledek neadekvátní komunikace mezi imunitním systémem matky a plodem. Zásadní roli pak hraje jak přirozená, tak abnormální mikrobiota ženy (soubor mikroorganismů, které žijí v ženském reprodukčním traktu, zejména v pochvě).

Je pravda, že u starších žen stoupá riziko předčasného porodu?

Ano, čím je žena starší, tím se zvyšuje riziko předčasného porodu. Na druhou stranu věk představuje nepřímý rizikový faktor hlavně proto, že starší ženy často otěhotní až po asistované reprodukci. Bohužel často platí, že po umělém oplodnění se obecně zvyšuje hrozba předčasného porodu.

Pojďme se nyní zaměřit na váš výzkum, který probíhá právě v porodnici U Apolináře. Cílem je odhalit případné riziko předčasného porodu co nejdříve. O co se přesně jedná?

Ve své podstatě se snažíme mapovat časné změny v imunitě, které předcházejí vlastním klinickým projevům předčasného porodu. Zatím nebyla publikována žádná data nikde na světě. Domnívám se, že je to mimo jiné proto, že je logisticky velmi složité výzkum provádět. Sběr dat trvá dlouho, navíc je potřeba sehnat mnoho lidí, které bychom mohli do výzkumu zařadit.

Reklama

Probíhá to tak, že těhotným ženám nabereme krev mezi 10. a 12. týdnem těhotenství, a pak čekáme, jak těhotenství dopadne – zda žena porodí v termínu, nebo předčasně. Jakmile budeme mít dostatek vzorků, budeme porovnávat změny v imunitě z prvního trimestru (10. až 12. týden) u žen, které porodily dříve, oproti těm, které své dítě donosily. Je to ovšem běh na dlouhou trať.

Můžete už nyní alespoň naznačit, zda váš výzkum přináší ovoce?

Stávající pilotní data vypadají nadějně. Z vybraných ukazatelů zatím opravdu vyplývá, že ženy, které posléze rodí předčasně, mají již v prvním trimestru zjevné změny v imunitě, tj. jak reaguje imunita ženy na přítomnost plodu. Bohužel nemohu k tomu říci více, protože se jedná o velmi složitou oblast. Navíc čekáme na vyjádření hodnocení pilotního článku od recenzentů. Pokud se to oponentům nebude líbit, výzkum sice bude pokračovat, ale budeme potřebovat mnohem více, řádově stovky vzorků, abychom mohli získat odpovídající data.

Můžete alespoň prozradit, jak je možné výstupy výzkumu využít?

To zatím nevíme s jistotou. Už jen samotná časná detekce změn dává naději, že čím dříve do toho procesu různými opatřeními vstoupíme, tím lepší jsou šance na stabilizaci těhotenství. Ale k tomu vede ještě dlouhá cesta.

Kolik žen se do vašeho výzkumu zapojilo?

Zatím je to kolem padesáti žen. Potřebujeme ale ještě minimálně jednou tolik. Vypadá to, že ještě další dva roky budeme sbírat potřebná data. Poté bude potřeba všechno vyhodnotit a zpracovat výstupy. Doufejme, že už budeme vědět více.

Za předčasným porodem často stojí preeklampsie, což je velký strašák těhotných žen. Můžete popsat, jak se projevuje?

Preeklampsie je diagnóza, která se projevuje systémovými změnami v těle matky a často i růstovou restrikcí plodu, což bývá důsledek abnormální formace a funkce placenty. Typickými projevy u těhotné ženy jsou kromě vysokého krevního tlaku také dysfunkce různých orgánů, zejména ledvin a jater.

Řada lidí si vůbec neuvědomuje, jak dobře na tom naše zdravotnictví je, dokud nemají možnost srovnání.

Jedinou a definitivní léčbou této diagnózy je porod. Pokud preeklampsii odhalíme dříve, těhotnou ženu pečlivě monitorujeme a sledujeme s cílem prodloužit těhotenství co nejdéle. V případě známek ohrožení matky nebo plodu okamžitě přistupujeme k porodu.

Jaké jsou příčiny preeklampsie?

Příčiny preeklampsie jsou široce diskutované. Jak už jsem zmínil, velmi pravděpodobně se jedná o důsledek neadekvátní komunikace mezi imunitním systémem matky a plodu. Navíc se zdá, že tato predispozice je dána již před početím. Máme zatím omezené množství dat, ale z těch, která máme, vyplývá, že je jen malá šance tyto predispozice plošně mapovat nebo ovlivnit. Je to ještě otázka času, kdy věda v této oblasti pokročí.

Riziko preeklampsie je ale možné zjistit již v prvním trimestru pomocí screeningu, který těhotné ženy podstupují, je to tak?

Ano, mapování preeklampsie se zatím provádí pouze „konvenčními“ nástroji. Některá pracoviště v České republice i ve světě mají možnost nabízet screening preeklampsie jako součást stávajícího kombinovaného ultrazvukovému a biochemického screeningu v prvním trimestru. Je dobře, že takový nástroj máme, ale pro úplnost je třeba dodat, že tento screening mapuje změny, které už jsou velmi pozdním důsledkem neadekvátní komunikace imunity matky a plodu.

V této době je již víceméně vše „nemilosrdně“ nastaveno. Nicméně jestliže je výsledek screeningu na preeklampsii v prvním trimestru pozitivní, lze ženám nabídnout opatření, která trend směřující k možné preeklampsii poměrně efektivně zmírňují, a to je nízkodávkovaná kyselina acetylsalicylová – aspirin 100–150 mg denně. Je prokázáno, že její užívání významně snižuje riziko preeklampsie nebo alespoň významně oddaluje její nástup do vyšších týdnů těhotenství.

Pane docente, jak byste celkově zhodnotil zdravotnickou péči, co se týče těhotenství, porodu i následné péče o nedonošené děti?

Máme jednu z nejlepších a nejdostupnějších zdravotnických péčí na světě. Nyní hovořím o celé české medicíně. Samozřejmě že existuje mnoho různých nedostatků, jako například špatná komunikace zdravotníků s pacienty, ale věřím, že i to se postupně zlepšuje. Řada lidí si však vůbec neuvědomuje, jak dobře na tom naše zdravotnictví je, dokud nemají možnost srovnání.

Neonatologie v Česku patří mezi pomyslnou špičku ledovce ve světovém měřítku. Samozřejmě existuje ještě několik dalších míst ve světě, kde je podobná úroveň jako u nás – například Neonatal Intensive Care v Ohio State Obstetrics Gynecology v USA, a také v Japonsku, Švédsku a Norsku. Společně s těmito státy patříme mezi ty, které nabízejí nejlepší neonatologickou péči.

Neonatologové pečují o předčasně narozené děti a jsou často nejvíce vidět. Ale zásadní procesy v péči o těhotné ženy se dějí ještě před porodem. Mnohdy se nejedná jen o spontánní předčasné porody. Existuje mnoho důvodů k předčasnému ukončení těhotenství – závažná onemocnění srdce, ledvin, jater, rakovina a mnoho dalších. V předporodní i poporodní péči pak probíhá rozsáhlá mezioborová týmová spolupráce, na jejímž konci je porod a dítě.

Těch odborníků v oblasti péče o matku a dítě je mnoho.

Ano, my porodníci, obzvláště specialisté v oblasti materno-fetální medicíny a anesteziologové, tvoříme jeden tým. Do něj však patří i mnoho dalších specialistů, především z oblasti interní medicíny, psychologové, paliatři a další.

Pane docente, už řadu let spolupracujete také s pacientskou organizací Nedoklubko, která pomáhá právě rodinám předčasně narozených dětí. Co byste k této spolupráci řekl?

Nedoklubko je naším věrným partnerem už mnoho let a my jsme věrní jim. Udělali a stále dělají obrovský kus práce nejen v péči o maminky se zkušeností s předčasným porodem, ale také působí jako „mediátor“ komunikace mezi zdravotníky a laickou veřejností. Pomáhají šířit osvětu o této problematice všemi směry. Za to jim patří obrovský dík. V podfinancovaném systému zdravotní péče pomáhají získávat mimo jiné podporu pro zdravotnická zařízení, ale je toho ještě mnohem více.

Osobně jsem jim velmi zavázán i za to, že nás podporují i v oblasti výzkumu. Je velmi komplikované získávat finanční podporu z oficiálních zdrojů. Dokud nemá mladý lékař vlastní publikace, má jen malou šanci dosáhnout na podporu z grantu. Pokud se nechceme pohybovat v začarovaném kruhu – bez publikací není grant, ale publikace jsou možné jen s penězi – je podpora neziskových organizací skvělou šancí, jak mladým lékařům umožnit vědecké začátky.

foto: se svolením Michala Kouckého, Shutterstock, Profimedia, zdroj: Autorský článek