Víc hlav víc ví. Většinou toto rčení funguje. A když jsou ty hlavy navíc učené, mělo by to platit dvojnásob. Tak nějak v praxi funguje princip Evidence Based Medicine. O medicíně, která je „založená na důkazech“, jsme si povídali s doktorkou Marií Skalskou.
Zakladatelka a lektorka ProFit Institutu na výbornou zvládá rodinu, práci i koníčky. Ačkoliv sama říká, že je to velkým dílem proto, že svou práci vnímá jako aktivní odpočinek, tempo, jímž válcuje jeden den za druhým, je neuvěřitelné. I proto jsme s Marií nedávno přinesli rozhovor o takzvaném Work Life Balance. To ale zdaleka není jediné, čím se lékařka zabývá.
Reklama
Pacientům pomáhá udržet zdraví, radí lidem, jak se stravovat a hýbat, aby byli svěží a fit. Ve své praxi přitom využívá právě principy Evidence Based Medicine. Zeptali jsme se jí, jak tato metoda funguje a jestli se dá oněm „důkazům“ skutečně věřit. Na Marii, která nikdy nezapomíná rozdávat kolem sebe kupu pozitivní energie, evidentně tato metoda zabírá. Navzdory tomu, kolik toho má, nepůsobí uspěchaně a vyzařuje z ní klid a vyrovnanost.
Jak byste laikovi vysvětlila, co je koncept Evidence Based Medicine?
Termín Evidence Based Medicine, nebo dnes už jen zkratkovitě EBM, se do češtiny překládá jako medicína založená na důkazech, případně jako znalostní medicína. Je to koncepce, která v současné době zasahuje do všech odvětví medicíny. Hraje zcela nenahraditelnou roli při přenosu výsledků klinického výzkumu do klinické praxe. Pro laiky to znamená, že EBM nabízí algoritmus, jak odlišit spolehlivé diagnostické a léčebné postupy, které mají průkazný efekt, od takových metod a postupů, které nejsou pro pacienty přínosné, u nichž není jejich efekt ověřen.
Říkáte, že EBM „v současné době zasahuje“. Jde tedy v medicíně o nějakou novinku?
Nikoli samotný koncept, ale spíš ten termín „Evidence Based Medicine“ je relativně mladý. Začal se používat na počátku 90. let 20. století, přišli s ním vědci z kanadské McMasterské univerzity. EBM byl pak odborně definován jako „systematický přístup k analýze publikovaných vědeckých výsledků za účelem rozhodnutí o klinickém postupu“. Lidsky to znamená, že se nejdřív zjistily vědecké přístupy a podle nich se léčilo.
EBM nabízí algoritmus, jak odlišit spolehlivé diagnostické a léčebné postupy, které mají průkazný efekt, od metod a postupů, které nejsou pro pacienty přínosné, jejichž efekt tedy není ověřen.
V roce 1996 definici upřesnili David Sackett a dalšími autoři, kteří vydali knihu nazvanou prostě Evidence Based Medicine. Podle nich je medicína založená na důkazech, jakési zodpovědné a rozumné použití nejlepších současně dostupných důkazů v rozhodování při péči o jednotlivé pacienty. Jinými slovy, medicína založená na důkazech je vlastně integrace nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností a hodnotami pacienta. Teď nevím, jestli jsem to spíš nezamotala...
Jestli tomu rozumím, tak EBM se ptá, zjišťuje a na základě toho se snaží najít řešení, které je pro pacienta nejlepší...
Víceméně ano. Ovšem ta část, řekněme tohoto uvažování, co je pro pacienta nejlepší, a následný postup s nejlepšími důkazy o jeho prospěšnosti, sahá hluboko do minulosti. To ještě k vaší otázce, zda se jedná o mladý koncept...
Takže se vždy léčilo podle dřívějších zkušeností? Někdo ale tu zkušenost musel udělat první...
Když někdo léčil někoho kořenem ze šalvěje, tak nešlo o Evidence Based medicínu na základě zkušeností souseda. To zase ne. Pravděpodobně první práci, která by splňovala pravidla EBM, chtěl provést chemik Jean-Baptiste van Helmont už v 17. století, aby zjistil, jak účinné je takzvané pouštění žilou.
Databáze slouží k tomu, aby zpřístupnila aktuální a nezávislé informace o efektivitě léčebných postupů. Na její tvorbě se nyní podílí 28 000 přispěvatelů z více než 100 zemí světa.
Chtěl pacienty rozdělit na dvě skupiny. Jedna skupina by tuto léčbu podstoupila, druhá nikoliv a posléze by srovnal výsledky. Tuhle studii ale už nestihl udělat. Až o století později ji provedl francouzský lékař Pierre Charles-Alexandre Louis a při použití statistického zhodnocení výsledků potvrdil, že „pouštění žilou“ je neefektivní.
Kdo ale může přijít a říct, že efektivní je zrovna EBM?
V průběhu 20. století se začaly postupně využívat principy EBM v praxi, přičemž tento postup vyvrcholil na konci 20. století pracemi Brita Archie Cochrana a již zmiňovaného Kanaďana Davida Sacketta. Na základě klíčového díla Archie Cochrana „Effectiveness and Efficiency“ vznikla elektronická knihovna, která je jedním z nejkvalitnějších zdrojů informací v biomedicíně. Říká se jí Cochranova databáze. Ta slouží k tomu, aby zpřístupnila aktuální a nezávislé informace o efektivitě léčebných postupů. Na tvorbě databáze se nyní podílí 28 000 přispěvatelů z více než 100 zemí světa.
Marie Skalská
Ale existují už i další databáze s EBM informacemi. Mezi jinými můžu zmínit třeba MEDLINE (MEdical Literature Analysis and Retrieval System Online), který vede Národní lékařská knihovna USA. Ta obsahuje přes 19 milionů záznamů od roku 1946.
Z ověřených postupů by ale měla vycházet i konvenční medicína. V čem se tedy EBM liší od klasické medicíny, tak jak ji známe?
Princip EBM znamená kromě osobní zkušenosti také využití zkušeností většiny lékařů v diagnostice a léčbě pacienta. Původní tradiční postup spoléhal zejména na individuální zkušenost lékaře. Kdežto Evidence Based Medicine nám většinou nabídne spolehlivěji postup řešení klinické situace. Nabídne tedy ověřený postup, z jaké léčby by měl mít pacient největší užitek. Konkrétní vedení léčby pak ale vždy závisí na samotném lékaři a zcela nezastupitelný je tu přístup pacienta.
„Princip EBM není využitelný v tzv. alternativních přístupech léčby, které postrádají důkazy účinnosti a odporují vědeckým poznatkům. Typickým příkladem je homeopatie.“
V jakém smyslu záleží na pacientovi?
Z mého pohledu je dokonce přístup pacienta stejně důležitý jako správné určení diagnózy a nastavení léčby lékařem. Je přece na pacientovi, jak bude nastavenou léčbu dodržovat. Skvělým příkladem jsou režimová opatření u léčby a prevence cukrovky 2. typu. Máme potvrzené, že redukce hmotnosti a zejména pohybový režim je pro pacienty s cukrovkou dokonce přínosnější než medikace, ale víme, jak to chodí. Pacienti v praxi budou spíše užívat prášky, než by se pravidelně hýbali. Kdybych mohla, tak bych pacientům, kteří na doporučení lékaře opravdu zredukují hmotnost a udrží ji, dávala zlatou medaili za zásluhy.
Stejně ale záleží na tom, jak pacient důvěřuje lékaři, jaký má přístup k nemoci a k její léčbě. Jde vlastně o psychické nastavení pacienta. Psychika dokáže divy, pokud pacient svému lékaři důvěřuje a věří, že nastavená léčba je správná. Už jen jeho samotné pozitivní naladění rozhodně přispívá k lepším výsledkům. Potvrzením tohoto faktu je zlepšení autoimunitních chorob, pokud pacient zmírní stresovou zátěž. Naopak u pacientů se zhoubným nádorem kůže se snadněji šíří takzvaný metastatický rozsev, pokud jsou ve velké stresové zátěži.
Nezdržuje taková metoda lékaře, kteří už zkušení jsou?
Naopak, ta metoda přináší lékařům vlastně využití zapsaného „důkazu“ v praxi. Oni sami si k těmto důkazům vytvářejí kritický přístup, a to na základě svých zkušeností. Podle toho pak mají i snadnější výběr vhodného léčebného postupu.
Metoda EBM má samozřejmě i své výsledky. Díky ní lékaři používají nejlepší a nejpřínosnější léčebný postup, který už před nimi někdo vyzkoušel a ověřil jeho účinnost. To se například projevilo snížením úmrtnosti při zavedení užití takzvaných betablokátorů či aspirinu pro pacienty po infarktu myokardu.
Existuje nějaké odvětví léčby, kde je EBM nevyužitelná?
Princip EBM není využitelný v takzvaně alternativních přístupech léčby, které postrádají důkazy účinnosti a odporují vědeckým poznatkům. Typickým příkladem je homeopatie. Mnohem méně se metoda využívá také v oborech založených hodně i na osobní zkušenosti lékaře či spíš terapeuta, což je typicky například i fyzioterapie.
Vy sama metodu používáte u každého pacienta, nebo u některých už víte i bez toho, že byste musela někam nahlížet?
Já beru při hledání optimálního léčebného postupu pro pacienty EBM jako rutinní součást své lékařské praxe. Pokud řeším nějakou novou klinickou situaci, nový problém, vždy se snažím načíst poslední poznatky, abych věděla, kdo a jak daný problém řešil, a abych jeho zkušenosti mohla využít v léčbě.
foto: Pro Fit Institut, zdroj: Pro Fit Institut
