Mikrobiolog a virolog Emil Pavlík působí v Ústavu imunologie a mikrobiologie a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, ale i na dalších významných pracovištích, jako je Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva na Fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT. Pro Flowee ozřejmil, co je vlastně onen virus Covid-19 zač, proč je nebezpečný a zda Česko dělá všechno pro to, aby jeho šíření zabránilo. Rozhovor jsme rozdělili na dvě části. V té druhé, která vyjde v pátek 3. dubna, se s Emilem Pavlíkem bavíme třeba o tom, kdy by mohla pandemie skončit a proč nezafungovala strategie "napadeného stáda" ve Velké Británii.
"Koronaviry jsou obalené viry, jejichž velikost je srovnatelná s virem chřipky, což je přibližně 120 nanometrů. Mají navíc helikoidálně uspořádanou RNA (ribonukleovou kyselinu), průměr nukleokapsidy má jen 20 nanometrů a i samotná nukleokapsida, tedy jakési jádro viru, je podle některých zdrojů informací považována za infekční," vysvětluje Emil Pavlík. "Koronaviry mají navíc poměrně komplikované množení s řadou zvláštností, přičemž do hostitelské buňky vnášejí vlastní enzymy, což má za následek poměrně vysokou frekvenci mutací."
"Koronaviry způsobují každoročně asi 25 procent lidských infekcí dýchacího systému. Ty se většinou projevují jako infekce horních cest dýchacích, někdy však mohou způsobit až zápal plic. Byly však zachyceny i ve stolici při průjmových onemocněních. Vyskytují se po celém světě. U nás byly v minulosti zachyceny typy označované E229 a OC43, systematická přímá nebo nepřímá diagnostika se však u lidských infekcí běžně neprováděla," konstatuje Emil Pavlík.
Kdyby nebylo bezohlednosti a nezodpovědnosti některých jedinců, kteří se karanténě po návratu z rizikových oblastí buď vyhnuli úplně, nebo porušovali její podmínky, nečelili bychom epidemii v takovém rozsahu.
Kromě člověka infikují podle virologa koronaviry i zvířata, a to ptáky, prasata, kočky, myši, krysy a další druhy. U čínské epidemie jde o často zmiňované netopýry a luskouny. Při pitvách uhynulých zvířat byla zjištěna rozsáhlá devastační poškození orgánů, a to jak plic, tak centrálního nervového systému, jater, trávicího systému a ledvin.
"Viry jsou specifické v tom, že infikují pouze buňky určitého druhu, které jsou pro jejich množení nejvhodnější. Odborníci to nazývají tropismus. A tento tropismus se může změnit, ať už jde o změnu cílového orgánu, tedy organotropismus, nebo hostitelského druhu. U koronavirů k tomu již v poměrně nedávné minulosti došlo v případě SARS CoV-1 v roce 2003, který pocházel rovněž z Číny, a MERS CoV, který byl objeven v Saúdské Arábii v roce 2007. Oba viry měly poměrně vysokou smrtnost, jejich nakažlivost však byla řádově nižší než u současného SARS CoV-2, tedy onemocnění CoVID-19," vysvětluje Emil Pavlík. Ten se v našem rozhovoru snažil také uvést na pravou míru některé dezinformace, které se o koronaviru šíří. A vládní opatření? Jsou prý správná, i když nejsou a nemohou být dokonalá.
Jak vlastně koronavirová infekce probíhá?
Epidemiologický proces má tři podmínky. Tou první je zdroj infekce, jímž může být zvíře nebo člověk vylučující koronavirus. Druhou podmínkou je přenos infekce, tou je v tomto případě kapénková infekce nebo infekce fekálně-orální. A třetí podmínkou je takzvaně vnímavý hostitel. Jelikož se změnil tropismus SARS CoV-2, je jím nyní člověk.
Virus vstupuje do těla hostitele takzvanou branou vstupu, jíž je sliznice nosu, úst a hrtanu. Svými už zmíněnými adhezními proteiny se přisaje na povrch a následně vstoupí do buňky, kde se po výstupu z nukleokapsidy replikuje RNA, a buněčný aparát vytváří podle genetické informace viru strukturální i nestrukturální proteiny. A z nich se pak kompletuje nový virus.
V téhle fázi se tělo ještě může ubránit?
Virové proteiny jsou zároveň antigeny, na něž reaguje imunitní systém hostitele. Takže právě v téhle fázi nastává proces ovlivněný mnoha faktory na obou stranách. Lze říct, že jde o vzájemný souboj, kde se obě strany snaží s použitím všech dostupných prostředků získat převahu ve svůj prospěch.
Na straně viru jde hlavně o množství. Zjednodušeně lze říct, že každý virus napadne jednu buňku a tu maximálně využije pro své namnožení. Napadená buňka se po uvolnění namnožených virů rozpadá a nově vytvořené viry infikují každý další buňku, virová nálož organismu tedy lavinovitě stoupá.
Jak se tedy tělo konkrétně brání?
Hostitel má proti této invazi k dispozici obranné mechanismy imunitního systému, které jsou univerzální a specifické. Kromě imunitního systému mohou hrát významnou roli i ochranné bariéry jako vrstva hlenu nebo bakteriální osídlení, které omezí adhezi. Jakákoli překážka vedoucí ke snížení počtu virů vstupujících do organismu, tedy jakékoli snížení takzvané infekční dávky, hraje významnou roli. To znamená, že i improvizovaná ochranná rouška, maska a podobně. A důsledným mytím rukou pak minimalizujeme možnost fekálně orálního přenosu.
Čím větší tělo musí být zásobováno kyslíkem, tím více se srdce a plíce "nadřou".
Ale zpět k tomu, co se děje v našem těle. Do infikované tkáně pronikají buňky bílé krevní řady, aby se pokusily vetřelce neutralizovat. Hlavní roli zde hraje fagocytóza, kdy některé naše buňky pohlcují pevné částice z okolního prostředí i infekcí poškozené buňky, význam má i zablokování metabolismu buněk, v nichž se množí virus, cytotoxickými T-lymfocyty. Zároveň takzvané paměťové buňky poznávají antigeny viru, aby proti nim mohly další buňky našeho imunitního systému, B-lymfocyty, zahájit produkci specifických protilátek. Ty se následně vážou na virové antigeny, čímž umožňují neutralizaci a následné odstranění viru z organismu.
Jak to ozdravění organismu konkrétně probíhá?
Nejprve jsou produkovány protilátky M, které mají pětkrát víc vazebných míst pro antigen daného viru, což je předurčuje k masívnímu vychytávání vetřelců. Zpravidla o několik dnů až týden později se objevují monomerní protilátky G, které jsou díky své velikosti schopné pronikat i tam, kam M neprojdou. Ty jsou pak udržovány v určité hladině v organismu hostitele dlouhodobě pro případ, že by došlo k opětovnému napadení. Imunitní odpověď je tak od začátku podstatně efektivnější.
Má-li převahu imunitní systém, dojde v ideálním případě k zastavení infekce v bráně vstupu nebo v místě primárního pomnožení viru a infekce se neprojeví buď vůbec, takže jde o takzvanou bezpříznakovou neboli inaparentní infekci, nebo jen s mírnými nespecifickými prodromálními příznaky, tedy těmi, které nemoc ohlašují, ale ta už nepropukne. Neznamená to však, že infikovaný jedinec nemůže vylučovat pomnožený virus a přenést jej na někoho jiného. Proto navrátilci z rizikových oblastí a jejich kontakty končí v karanténě, jejíž dodržování je velmi důležité. Kdyby nebylo bezohlednosti a nezodpovědnosti některých jedinců, kteří se karanténě buď vyhnuli úplně, nebo porušovali její podmínky, nečelili bychom epidemii v takovém rozsahu.
Co se děje, když je imunitní odpověď nedostatečná? Jak se to projeví?
Pokud se imunitnímu systému nepodaří zastavit virus v místě primárního pomnožení, pronikne do dolních dýchacích cest a odtud do plic, kde napadá alveolární buňky. Odtud se dostává do krevního oběhu, což se většinou projeví horečkou, minimálně však zvýšenou teplotou. Nepříznivé je, že krevním oběhem se virus dostane do všech orgánů hostitele a může projevit svůj organotropismus, tedy schopnost napadat některé orgány, a množit se v jejich buňkách. V případě průniku do centrální nervové soustavy se objevují zpravidla silné bolesti hlavy, možné jsou i závažnější nervové poruchy. V plicích se množí v alveolárních buňkách, které postupně ničí. Totéž se děje v játrech, srdci a dalších orgánech.
Samozřejmě i zde s virem dál bojuje imunitní systém hostitele. Úspěšnost tohoto boje však závisí na rozsahu poškození orgánů. Mladý, zdravý jedinec, jehož imunitní systém je v pořádku a má dostatečnou rezervní funkční kapacitu daného orgánového systému, mnohdy nedozná větší úhony. To platí aktuálně například o našich nemocných ponechaných v domácím ošetření. Pokud je funkční kapacita postiženého orgánu mírně omezená například chronickým onemocněním nebo jinou předchozí infekcí, intoxikací a podobně, ale imunitní systém je jinak plně funkční, tak je zpravidla k uzdravení potřeba určitá lékařská podpora. Tito nemocní jsou hospitalizováni a podporováni kyslíkem, léčeni symptomaticky při kontinuálním sledování a léčbě základního onemocnění, což k úzdravě většinou stačí.
A když to nestačí?
Většinou je to tak, že při závažnějším funkčním deficitu dýchacího systému skončí pacient na jednotce intenzívní péče, kde je nutné podporovat dýchání a poskytnout komplexní péči včetně eventuálního podání protivirových přípravků a doufat, že imunitní systém se bude schopen s invazí virů vyrovnat. U nejvyšších věkových kategorií je imunitní systém značně oslaben, proto jsou senioři významnou rizikovou skupinou.
Totéž platí i u pacientů s imunodeficity, onkologických pacientů a pacientů po transplantacích, jimž jsou v rámci léčby podávány léky potlačující imunitní odpověď, takzvaná imunosupresiva. Takové případy i přes veškerou snahu zdravotníků mnohdy končí bohužel úmrtím na selhání životně důležitých orgánů. Proto je nutné tyto rizikové skupiny pacientů před nákazou co nejúčinněji chránit všemi dostupnými prostředky.
Problémy s nemocí ale nemají jen starší nebo nemocní lidé...
Nezmínil jsem se tu ještě o dalším rizikovém faktoru, kterým je obezita. U pacientů s nadváhou jsou orgánové systémy namáhány tím více, čím větší je stupeň obezity. Lidově řečeno: Čím větší tělo musí být zásobováno kyslíkem, tím více se srdce a plíce nadřou. Takže o to menší je jejich rezervní funkční kapacita. Nejvyšší počet závažných průběhů infekce Covid-19 často končících úmrtím u mladé a střední generace je hlášen z USA. Je to právě díky obezitě značné části Američanů této věkové kategorie.
MUDr. Emil Pavlík, CSc (1955)
Mikrobiolog a virolog. Absolvent FVL UK v Praze 1980, obor Všeobecné lékařství, od roku 1998 má atestaci z lékařské mikrobiologie II. stupně, od roku 2000 je držitelem licence České lékařské komory pro vedoucího lékaře-primáře, v oboru Genetika pak od roku 2001.Pracuje na Ústavu imunologie a mikrobiologie 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice. Působí také na Katedře zdravotnických oborů a obrany obyvatelstva Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT.
Říkám to s plným vědomím, že Češi jsou považováni za jedny z nejtlustších Evropanů, a i já sám patřím k jedincům prostorově výrazným. U nás ještě donedávna byla konfekční velikost 3XL okrajová. V USA je běžná až do 8XL. Na Američany prostě nemáme. Přesto bych spoluobčanům, jichž se tento problém dotýká ve všech věkových skupinách, doporučoval, aby byli obezřetní a chránili se před infekcí SARS CoV-2 v maximální míře.
Jsou opatření v Česku adekvátní situaci?
Víte, nejúspěšnější generálové bývají vždy až po válce. Nyní čelíme různým názorům. Jeden říká: Nesystematičnost a chaos. Další: Je to zbytečně přísné. Jinému se to zdá příliš dlouhé, dva přední ekonomové, které bych rád považoval za lucidní, lamentují nad ekonomickými ztrátami a polemizují o peněžním vyjádření ceny lidského života. Opozice kritizuje vládu, ač minimálně část z ní má na současném stavu svůj podíl. Ministerstvo zdravotnictví alibisticky obviňuje rezortní organizace. Ty se brání, hejtmani se brání, media mají dvě témata – roušky a testy.
Přitom všichni více méně postupují v souladu s krizovým zákonem. Tam, kde se rozpracoval tak, jak měl, tak mají jasno. Absolventi fakult několika vysokých škol specializovaných na krizové řízení a ochranu obyvatelstva pracují na ministerstvech, krajských úřadech i v místních samosprávách. Ti všichni by měli vědět, jaké jsou jejich úkoly a jak postupovat. Bezchybná práce Integrovaného záchranného systému, tedy hasičů, policie a zdravotnické záchranné služby, ukazuje, jaký význam má příprava na společných koordinačních cvičeních. Tam, kde k rozpracování svých plánů krizového řízení přistupovali liknavě, nyní pochopitelně tápou.
Jak se to projevuje?
Problém je v tom, že epidemii s takovou nakažlivostí nikdo nepředpokládal. Ani u nás, ani jinde ve světě. A ona je tu. Dlužno říct, že Světová zdravotnická organizace po vyhodnocení epidemie SARS vydala již v roce 2005 Mezinárodní zdravotnické předpisy, jež měly členské státy implementovat do legislativy. Pokud mne paměť neklame, stalo se tak až usnesením vlády v roce 2011 a následně dalšími dvěma v roce 2013. Ještěže epidemiologové vypracovali Pandemický plán Ministerstva zdravotnictví, byť zaměřený na chřipku. Předpisy jsou jedna věc, jejich uvedení do praxe však něco stojí. Není žádným tajemstvím, že zdravotnictví je po desetiletí podfinancováno a většina předchozích vlád se spokojila s řešením, kdy prohlásila tento resort za černou díru pro finance.
Jde mi i o ten všude zdůrazňovaný pokyn ministerstva z ledna letošního roku k předzásobení nemocnic materiálem. Když někde trvale chybí peníze a musíte přitom ze zákona zajišťovat provoz, lze omezit jedno jediné – zásoby. Takže naše zdravotnická zařízení už po desetiletí pracují podobně jako automobilky, jen s tou nejnutnější rezervou materiálu. Navíc velké nemocnice musí všechny zakázky objemem nad dva miliony korun ročně ze zákona vypisovat v otevřeném výběrovém řízení. I v případě, že vše probíhá hladce, se pod dva měsíce nedostanete, a to by se nic nesmělo zkomplikovat například stížností neúspěšného uchazeče. A tak nás virus vytrestal za politické hašteření, nesmyslnost v legislativě, liknavost zákonodárců, nízkou úroveň vymáhání práva a tak dále.
Ale nechme již toho, co bylo. V současné situaci nám stesky nepomohou, je třeba konat. A vláda koná. Při vědomí všech problémů, jimž musí čelit, a chyb, jichž se dopouští, velmi účinně. Podívejme se do ostatních evropských zemí a porovnejme zveřejněné údaje.
Druhou část rozhovoru s virologem Emilem Pavlíkem přineseme v pátek 3. dubna.
Reklama
foto: Shutterstock a archiv Emila Pvlíka, zdroj: MUDr. Emil Pavlík, CSc.
