Mezi zdravotníky i veřejností je obecně známo, že obezita rovná se horší zdraví, tedy že existuje pojítko mezi obezitou a dalšími onemocněními, zejména nemocemi srdce. „Ráda bych upozornila, že je rozdíl mezi robustní postavou s vyšší hodnotou BMI u zdravého jedince a onemocněními, která jsou důsledkem metabolických vad,“ dodává MUDr. Kateřina Cajthamlová, internistka, psychoterapeutka a propagátorka zdravého životního stylu.
Paradox obezity ale říká něco jiného – tento koncept naopak ukazuje, jak komplikovaný je ve skutečnosti vztah mezi obezitou a chorobami (srdce) a že realita nemusí být nutně tak jednoznačná, jak je často předkládána. Paradox obezity naznačuje, že jedinci s nadváhou a obezitou mohou vykazovat nižší úmrtnost na některé nemoci. A aby to nebylo moc jednoduché, tak výsledky všemožných poměrně nedávných výzkumů toto paradoxní tvrzení vysvětlují i zpochybňují zároveň. Kde tedy leží pravda?
Co říká paradox obezity
Jde o koncept aplikovatelný na jedince s nadměrnou hmotností (v pásmu BMI 32-35kg/m2) i s kardiovaskulárními onemocněními. Paradox spočívá v tom, že zatímco je obezita hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj chorob srdce, pacienti s obezitou mívají méně závažné následky po prodělání infarktu myokardu, mrtvice nebo určitých typů srdečního selhání. Člověk, který netrpí nadváhou ani obezitou, má vyšší pravděpodobnost, že vlivem takových záležitostí zemře.
Paradox obezity náhodou objevil Carl Lavie, americký kardiolog, člen Americké vysoké školy kardiologie a ředitel programu srdeční rehabilitace a prevence na Institutu srdce a cév Johna Oschnera. Jak vzpomínal v jedné epizodě podcastu Obesity: A Disease, když společně se svým týmem pracoval na studii týkající se kardiopulmonální resuscitace (oživování), všimli si po zpětném prohlížení výsledků něčeho tak neočekávaného, že uvažovali nad tím, zda se nejedná o chybu. Data ukazovala, že lidé, kteří zemřeli s pokročilým srdečním selháním, měli nižší BMI a nižší procento tělesného tuku než přeživší.
Reklama
„Paradox obezity je znám již od roku 1999, dnes je mu věnováno několik desítek publikací ročně,“ cituje MUDr. Cajthamlová z knihy profesora Štěpána Svačiny, nazvané Jsou metabolická onemocnění hlavní příčinou všech chorob? „Podle ní je typicky paradox obezity přítomen u řady chorob osob vyššího věku, kdy obézní nad 70 let věku přežívají v LDN déle než pacienti s nízkou a ´normální´ hodnotou BMI,“ vysvětluje.
Výsledky Lavieho studie tak rozhodně nejsou jediné, které podporují myšlenku, že vyšší BMI a vyšší množství tělesného tuku mohou zafungovat jako jakýsi ochranný prostředek před smrtí z důvodu selhání nebo poškození srdce. Tvrzení různých vědců se mnohdy rozšiřují o informace o vyšší míře přežití u obézních lidí s cukrovkou, onemocněním ledvin, nebo dokonce i s rakovinou. Jiní odborníci ve svých výzkumech naopak hovoří o inverzním vztahu mezi obezitou a úmrtností na rakovinu plic nebo zlomeninu kyčle. Jak to tedy je?
BMI jako nedokonalá metrika měření
Autoři studie publikované v European Heart Journal během zkoumání u kardiaků místo hodnoty BMI spoléhali na poměr pasu k výšce. Podle hlavního autora studie je BMI velice slabým ukazatelem toho, kolik tukové tkáně člověk v reálu má. V počinu vědci analyzovali data od 1 832 žen a 6 567 mužů se srdečním selháním a ejekční frakcí (údaj, podle kterého může lékař posoudit, s jakou účinností pumpuje levá komora krev do těla, případně pravá komora krev do plic). U lidí s BMI 25 a více zjistili nižší úmrtnost, paradox obezity ovšem zmizel, když vědci zohlednili další faktory, které mohou výsledky ovlivnit. Nakonec dospěli k závěru, že větší adipozita (zmnožení tukové tkáně) je jednoznačně spojena s vyšším rizikem hospitalizace.
Nižší hmotnost nebo ztráta hmotnosti může být také připsána na vrub progresi onemocnění, proto mohou mít tito lidé mimo jiné horší zdravotní výsledky. Nemusí to tak znamenat, že obezita je sama o sobě protektivní (tedy že je ochraňuje před progresí nemoci). Dalším možným vysvětlením zdánlivosti paradoxu obezity může být obrácená kauzalita, tedy stav, kdy nemoc ve skutečnosti způsobuje hubnutí – tato situace se podle vědců dá popsat jako matoucí již existující chorobou.
„Na druhou stranu zase enormní snaha hubnout, provázená vysokou mírou psycho-fyzického stresu a nedostatečným příjmem makro i mikroživin, může vést k zvětšení objemu v pase jako důsledku hormonálních změn – tedy nízké produkce hormonů produkovaných štítnou žlázou a pohlavními žlázami i vysoké aktivity nadledvin, anebo k inzulinoresistenci tkání, při nízkosacharidových dietách, s následným rozvojem například cukrovky druhého typu,“ vysvětluje MUDr. Cajthamlová a pokračuje: „To pak může ovlivnit i množství tukové tkáně a zejména takzvaného viscerálního – útrobního – tuku, který je považován za vysoce rizikový faktor metabolických chorob. Jak bylo řečeno výše, situace rozhodně není jednoduchá a ve věci příčin vzniku obezity panuje řada mýtů – důkazem je plynulý nárůst obezity v posledních mnoha dekádách přesto, nebo právě proto?, že klesá příjem kalorický a v případě sacharidů i živinový.“
Jedním z klíčových faktorů je fyzická zdatnost – je všeobecně známo, že jedinci s mírnou nadváhou i obezitou mohou mít lepší prognózy, pokud jsou v dobré fyzické kondici.
Podobně může člověk zhubnout také kvůli sekundárnímu, souvisejícímu stavu, jako je deprese. Doktor Lavie sám připomíná, že literatura nerozlišuje mezi cíleným a neúmyslným hubnutím, podle něj existuje jen velmi málo studií zabývajících se souvislostí cíleného hubnutí a například ischemické choroby srdeční, srdečního selhání nebo fibrilace síní a dalších onemocnění srdce. Navzdory tomu v podcastu zmiňoval nedávné údaje hovořící o souvislosti nižší míry hospitalizace a zhoršení onemocnění srdce u pacientů, kteří utrpěli selhání srdce a poté podstoupili bariatrickou operaci, než u těch, kteří zůstali na vysoké hmotnosti. „Což podporuje teorii, že bílkovino-sacharidová podvýživa vede k řadě metabolických chorob nezávisle na převážně geneticky a výživou od početí do pěti let dítěte predisponované obezitě nebo štíhlosti pacientů,“ komentuje MUDr. Cajthamlová.
K dalšímu zkreslení reality může dojít, když expozice a výsledek ovlivňují třetí proměnnou. Těžko pochopitelné pojmy nabývají jasnějšího světla po uvedení do praktického příkladu – tedy například, když je úmrtnost na nemoci související s kouřením kvantifikována u lidí s obezitou oproti lidem bez obezity. Obezita a kouření jsou oba rizikové faktory, ale kouření je silnějším rizikovým faktorem úmrtnosti. Není to tedy tak, že by obezita chránila, jde o to, že kouření je nebezpečnějším rizikovým faktorem.
Doktor Lavie v podcastu nabídl i jiné možné vysvětlení paradoxu obezity. Poukázal třeba na skutečnost, že zatímco obezita může způsobit onemocnění srdce, štíhlí pacienti mohou na onemocnění srdce také trpět z různých důvodů, mezi něž patří třeba genetika. To by vysvětlovalo, proč mohou mít nižší hladinu triglyceridů (krevních tuků), nižší hladinu cukru v krvi, nižší krevní tlak, méně zánětů a nižší riziko metabolického syndromu, a přesto mohou vykazovat vyšší úmrtnost po prodělání srdeční příhody.
Zjištění, která jsou s paradoxem obezity dokonce v rozporu
Výsledky některých nedávných výzkumů kardiovaskulárních onemocnění primárním tvrzením o paradoxu obezity dokonce přímo odporují. Třeba výše zmiňovaná studie zveřejněná v European Hearth Journal poskytuje jeden příklad výzkumu, který paradox obezity zpochybňuje. Jde o studii publikovanou v roce 2006 v American Journal of Cardiology, jejíž autoři uvedli, že bližší zkoumání těchto studií (o paradoxu obezity) vyvolává důležité otázky o platnosti paradoxu.
Vědci poukazují na některé možné nedostatky předchozích studií, mezi něž patří nepřesná diagnostika srdečního selhání u pacientů s obezitou – u pacientů se srdečním selháním prý může existovat výsledná křivka ve tvaru U, což by naznačovalo naopak nižší mortalitu u pacientů se zdravou hmotností, nadváhou nebo alespoň nižší kvalifikací obezity (podle BMI), a vyšší mortalitu u pacientů s těžší obezitou.
Ženy s vrozenou dispozicí k větší velikosti prsní žlázy – velikost D a více – mají tomuto geneticky přizpůsobenou i šíři ramen a pánve i množství zádového svalstva. A často, vinou šikany od vrstevníků i v rodinném prostředí, omezují nebo jsou nuceny omezovat potravu už od dětství, takže častěji ve věku 11–15 let nedosáhnou svého potenciálu růstu.
„Tyto výzkumy odporují pozdějším zjištěním Dornera a Riedera, publikovaným v Deutsche Medicine Wochenschift v roce 2010, a i dalším zjištěním Dr. Lavie z roku 2011, publikovaným v časopise Clinical Pharmacology and Therapy pod názvem Obesity and „obesity paradox“ in cardiovascular diseases, kde v obou případech je konstatováno, že relativní riziko úmrtí ze všech příčin je u obézních osob – BMI 30–40kg/m2 – u zdravých nad 70 let i u pacientů s chronickým onemocněním výrazně NIŽŠÍ než u osob s BMI pod 22kg/m2, což prokázala i Longitudinální studie stárnutí,“ informuje MUDr. Cajthamlová.
Důvod paradoxně lepších výsledků
Otázkou však stále zůstává, proč mají někteří pacienti s obezitou u některých onemocnění paradoxně lepší výsledky. Jedním z faktorů může být chování různých typů tukových zásob, které mohou být buď ochranné, nebo patogenní. Například podkožní tuková tkáň ukládá energii, poskytuje tepelnou izolaci a ochrannou funkci fyzickému tělu (lidově řečeno – více tuku, lepší ochrana třeba při pádu) a může omezit hromadění tuku mimo tukovou tkáň a jeho přecházení do jiných tukových zásob a orgánů (lipotoxicita). Na druhé straně může nadbytek podkožního tuku způsobit onemocnění tukové hmoty.
Jak je to s paradoxem obezity a onemocněním srdce?
V souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními může paradox obezity podle vědců záviset na rizikových faktorech. Jedním z klíčových faktorů je fyzická zdatnost – je všeobecně známo, že jedinci s mírnou nadváhou i obezitou mohou mít lepší prognózy, pokud jsou v dobré fyzické kondici (takzvaně „fit fat“, jak informuje MUDr. Cajthamlová). Dalším faktorem je kouření, které může paradoxně tělesnou hmotnost snížit, je ale zároveň spojeno se zvýšenou úmrtností, zejména způsobuje-li rakovinu nebo chronické onemocnění plic. Kouření také zvyšuje aktivitu sympatického nervového systému, riziko cukrovky a kornatění tepen. Pacienti s obezitou mohou mít také větší metabolické rezervy, které jim při srdečním onemocnění mohou poskytnout určitou výhodu.
Co si z toho všeho odnést
Téma paradoxu obezity je nesmírně komplikované a při jeho řešení je nutné přihlédnout k velice vysokému množství různorodých faktorů a proměnných. Pravdou ovšem zůstává, a shodují se na tom rozliční badatelé, že jeho větší pochopení může poskytnout důležité informace o léčbě a zvládání onemocnění u lidí s širokou škálou chorob u osob splňujících definici obézního jedince.
„Například ženy s vrozenou dispozicí k větší velikosti prsní žlázy – velikost D a více – mají tomuto geneticky přizpůsobenou i šíři ramen a pánve i množství zádového svalstva. A často, vinou šikany od vrstevníků i v rodinném prostředí, omezují nebo jsou nuceny omezovat potravu už od dětství, takže častěji ve věku 11–15 let nedosáhnou svého potenciálu růstu. Po tom se dodnes nepátrá a tento fakt se nezohledňuje ve stále skloňovaném indexu BMI,“ dává příklad MUDr. Cajthamlová.
Poskytovatelé zdravotní péče se již teď mohou minimálně zamyslet nad tím, že ztráta hmotnosti nemusí být vždy nutně příznivá, a zvážit faktory s ní související (sekundární onemocnění, stav, zda je ztráta hmotností cílená či nikoliv). Přesto všechno mezi odborníky zatím panuje přesvědčení, že určité zásady zdravého životního stylu stále platí a to pro všechny. Doktor Lavie v podcastu například vyzdvihoval prospěšnost fyzického cvičení u pacientů s obezitou s tím, že zvýšení fyzické kondice zlepšuje zdravotní výsledky, i když cvičenec nutně nemusí hubnout.
foto: Shutterstock , zdroj: Autorský článek
