Rakovina prsu je v poslední době častější než dříve. Nebo alespoň v určité věkové skupině. Zdá se, že je to pomalu něco jako chřipka. Rozhodně ale ne pro ženy, které procházejí léčbou. Rakovina je velmi často nechá spadnout na úplné dno, odkud se jen velmi pomalu zvedají. A to i ty odhodlané, statečné a připravené na cokoli. Jenže toto „cokoli“ je často zcela nepředvídatelné.
Když se žena vyléčí, navždy cítí hrozbu z toho, že se jí rakovina vrátí. Klíčová je tedy prevence a včasné odhalení nádoru. Nejspolehlivější metodou je, kromě screeningu od 45 let, samovyšetření. Rozhovor s profesorem Danešem by nás mohl uklidnit. I když rakovina tu vždycky byla a zřejmě i vždycky bude, medicína se ubírá dopředu mílovými kroky a je možné, že jednou i s touto nemocí budeme umět zatočit rychleji a poněkud méně útrpnou cestou.
Jak vidíte situaci obecně, pokud jde o četnost onemocnění rakovinou, zejména rakovinou prsu u žen? Zdá se skoro, že je to jako chřipka….
Vzestup nových případů v té nejmladší věkové kategorii určitý je, ale není vůbec dramatický, jak to vypadá na první pohled. Myslím si, že se hlavně o problému víc ví, mluví se o tom, což je samozřejmě dobré. Celkově ve věkové skupině do 35. roku je ročně v průměru kolem nějakých 140 až 150 případů v celé České republice. Předpokládám, že Národní onkologický registr je v tomhle celkem přesný a data už jsou k dispozici. Takže ano, incidence roste, roste i trošku v mladší věkové skupině, ale naopak ve věkové skupině, která se screenuje, tedy 45+, zaznamenáváme spíše stagnaci.
Možná je to trochu konspirační otázka, ale objevují se názory, že nárůst případů rakoviny i prsu u žen by mohl mít spojitost s covidem, tedy přesněji s očkováním na covid. Je možné, že se poté objevilo více případů onemocnění?
My vycházíme ze závěrů a hodnocení screenigového programu i v našem každodenním konání, stěžejní pro nás je medicína založená na důkazech. Čili pro nás konspirace není silná. Je možné, že zatím ještě nemáme k dispozici validní data, že neexistují studie, které by to prokázaly. Já osobně tuto možnost nevylučuji, možné to je, ale ani ji nepředpokládám a říkám, že dokud nebude existovat jednoznačná studie, podložená a vydaná v renomovaném časopisu, tak pro nás zde souvislost není.
Jaké podložené rizikové faktory jsou tedy pro rakovinu prsu stěžejní?
Je jich celá řada, například že má žena žádné nebo málo dětí, děti v pozdějším věku, krátkou dobu kojila, je u ní delší doba mezi menarché, tedy prvními měsíčky a přechodem. Čím delší je toto období, tím déle je žena vystavena estrogenům a zvyšuje se riziko onemocnění. Samozřejmě nejsou to nějaké silné rizikové faktory. Rakovina prsu bohužel je typicky multifaktoriální, čili podílí se na ní řada faktorů.
A co genetické predispozice?
Ano, navíc existují i nové mutace genů, to znamená, že geny mající souvislost s rakovinou prsu se neustále vyvíjejí a objevují se další a další. My víme o těch nejsilnějších, jako je mutace BRCA 1, BRCA 2 atd. Ale existuje řada dalších genů a jejich mutací a možná se dokonce objeví něco úplně nového... A pak je silným faktorem samozřejmě chronický stres. Ten ovlivňuje imunitu, tedy i rakovinu prsu, nebo vývoj rakoviny vůbec. Samozřejmě to může být i covid a další faktory, které zatím neznáme. Problém navíc je, že zejména vysoce agresivní nádory jsou obtížně preventabilní. My ve screeningu chytáme většinou v uvozovkách „hodnější zhoubné nádory“, tedy ty, které nerostou rychle.
Jak tedy lze odhalit ty rychlé a agresivní?
Agresivní nádory většinou odhalí pacientka sama buď tím, že si je nahmatá při samovyšetření, anebo zaznamená jakékoli příznaky neměnící se s cyklem. Pak by se měla nechat jít kompletně vyšetřit.
Jaké to jsou příznaky?
Je to zejména bulka v prsu, nebo něco tuhého v prsu nebo v uzlinách.
Takže příznaky hmatatelné... A co třeba únava?
Únava není častým příznakem, teoreticky může znamenat relativně pokročilé stadium. Nádor, který je uložen povrchně, nemusí být veliký. Existují moderní screeningové zobrazovací metody, které jsou nejdůležitější. Ale rozhodně není možné úplně zatracovat to, že si má žena na svá prsa sáhnout a vyšetřit se.
Reklama
Ženy by měly svá prsa znát a vždy po menstruaci si je vyšetřit. Často se stane, že ženy registrují nějaké hormonální změny v průběhu cyklu, takto se ale nádor neprojevuje.
A když žena již menstruaci nemá?
Když ji nemá, tak je vhodné si prsy sama vyšetřit jednou za měsíc. Důležité je z logiky věci, aby si žena prsa vyšetřila, když nejsou zduřelá vlivem hormonů, a to je u žen právě zhruba týden po menstruaci. Klíčové je, aby existovalo nějaké srovnatelné období, které je pak potřeba porovnávat. Cílem screeningu je snižovat úmrtnost čili předejít tomu, aby se nádor rozvinul a dále rostl. V tomto je samovyšetření jen metodou doplňkovou. Ale naše zkušenosti ukazují, že když se samovyšetření provádí dobře, má určitě svůj význam.
Není ale dva roky mezi klasickým screeningem, tedy mamografií, dlouhá doba?
Žena má více možností, ale samovyšetření je takový základ. Pak je důležité chodit na pravidelný mamografický screening, jak se má, tedy každé dva roky od 45. roku věku. Na sono (USG) je dobré jít, když má žena pochyby, třeba si něco v prsu nahmatá. Setkávám se s ženami, které říkají, že raději chodí na sono, protože jsou mladé, než aby se samovyšetřovaly a sahaly si na prsa… Ale to je špatně, protože nádory opravdu můžou růst rychle, takže jít jednou za rok na sono určitě nestačí.
Takže sono preventivně význam nemá?
Důležité je jít na sono, pokud máte nějaké problémy, strach nebo nejistotu. Pak proč ne. Většinou půjdete jako samoplátkyně. Když jste ale ve screeningovém programu, tedy ve věku 45 plus, pak má žena nárok na mamograf jednou za dva roky. Je žádoucí na toto vyšetření pravidelně chodit. Sono si pak sami my lékaři doplňujeme, když se nám něco nezdá, když má někdo cysty, nepřehledný obraz, prostě výběrově… Ale základní metodou je pravidelně prováděná mamografie.
Mamograf tedy odhalí jak velké nádory? Nemůže se stát, že neodhalí všechno?
Mamograf je schopen odhalit i nádory velmi malé, do pěti či deseti milimetrů. Tím dokáže snižovat úmrtnost. Ale samozřejmě nic není stoprocentní. Je třeba striktně odlišit screening, prevenci, kdy se provádí zpravidla jen mamografie, a vyšetření u ženy s příznaky. Pak hovoříme o vyšetření diagnostickém. Zde děláme často nejenom mamografii, ale také sono, pohmatové vyšetření, někdy při trvající nejednoznačnosti i biopsii. Takže pokud nám žena řekne, že má problém, nahmatala si třeba bouli, tak se vyšetřuje jinak. Cílem je zjistit, zda se jedná o bezvýznamnou změnu či něco závažnějšího.
Na takové vyšetření při problémech ji ale pošle většinou gynekolog, ne?
Ano, ale problém je, že gynekologové někdy na žádanky nenapíšou, že je nějaká změna. Proto máme my povinně anamnestické dotazníky, které žena na screeningových pracovištích vyplňuje, a to je pro nás klíčové.
Vy jste ale specializované mamografické pracoviště, to tak není asi všude?
Všechna screeningová pracoviště splňují dané standardy, mají ze zákona tzv. Statut screeningového pracoviště vždy na 5 let, tedy ženy se nemusejí bát někam chodit. Ale samozřejmě jako všude jsou centra horší a lepší, je to často hlavně o lidech a jejich přístupu. Dobré je, že podobných center je přes 70, takže mezi nimi existuje určitá konkurence, což je zdravý jev.
Před nějakými 40 lety panovala představa, že to bude jeden doktor, který bude léčit, číst snímky, dělat vše. Ale to absolutně nejde, proto jsou stanoveny týmy a je to určitě správná cesta.
Žena si tedy může vybrat a vybírá si podle výsledků toho pracoviště, referencí, ochoty zdravotníků i administrativy, možnosti se bez problémů objednat, objednací doby. Takže pracoviště, které je dobré, známé, má individuální přístup, má více samoplátkyň, které chodí samy, má potom i více screeningových mamografických vyšetření.
Jasné. Pojďme se ale dostat k vaší specializaci. Vy jste radiolog. Jaká je vlastně role radiologa v léčbě rakoviny? Kdy přicházíte na scénu?
My jsme radiologové, kteří jsou zodpovědní za zjišťování nemoci a za vše, co s tím souvisí. Tedy za screening a diagnostiku. K nám přijde pacientka, ať už bez příznaků, nebo s příznaky a naším úkolem ve screeningu je vyloučit, že má skutečně nějaký patologický nález. Respektive se rozhodnout, jestli má pacientka chodit třeba mimořádně častěji, jestli je potřeba doplnit nějaké další vyšetření, popřípadě jaký je výsledek nálezu, pokud tam nějaký je. A pokud k nám přijde žena s příznaky, tak určit potřebné vyšetřovací postupy, které si sami volíme, s cílem zjistit v co nejkratší době podstatu problémů, hlavně potvrdit či vyloučit malignitu.
Takže stojíte někde ve středu… Co dál?
Přesně. Jsme jako by ve středu toho všeho. Každé screeningové a mamodiagnostické pracoviště a každý radiolog mamodiagnostik je v týmu dalších lékařů. Tak zvaný multidisciplinární tým je povinnost. Pravidelně se scházíme, zpravidla jednou za týden, ať už online nebo fyzicky, a nad každou pacientkou se záchytem onemocnění prsu diskutujeme. A když zachytíme zhoubný nádor, tak tým, kde klíčový je onkolog a chirurg, případně prsy operující gynekolog, rozhodne, jaká léčba je nejlepší. V tu chvíli už od nás mají výsledek biopsie, kde jsou další parametry nádoru, podle kterých se rozhoduje další postup léčby. Čili léčba se jakoby šije na míru. A pak si pacientku převezme už její ošetřující lékař, podle rozhodnutí týmu chirurg nebo onkolog.
A onkolog je ten, kdo pacientku seznámí s postupem léčby?
Onkolog případně chirurg pacientce vše vysvětlí, seznámí ji s postupem a už si řídí sám část toho léčebního procesu. Například po skončení onkologické léčby onkolog zase většinou přes multidisciplinární tým kontaktuje chirurga a řekne, že léčba je skončena, a pacientka je připravena na operaci. A radiolog ještě do procesu vstupuje zase v těch jednotlivých fázích. Například lokalizuje nádor, aby ho chirurg našel a dal se přesně odoperovat, protože někdy ani není vidět.
Takže vy v podstatě musíte správně přečíst to, co je na obrazovce, laicky řečeno?
Nejenom. Naším úkolem je nádor odhalit, zjistit, kde přesně je, pod zobrazovací metodou provést biopsii, zavést podle dohody s klinikem nějaký lokalizátor, značku. Kontrolujeme úspěšnost léčby, jestli nádor reaguje dobře na léčbu, sledujeme, jestli se nemoc nevrátila. A podobně chirurg či gynekolog je zodpovědný za chirurgickou léčbu, onkolog za nechirurgickou léčbu (chemoterapii, hormonoterapii, imunoterapii), kontroluje pacientku v dalších letech po léčbě, radioterapeut se zase specializuje na léčbu zářením.
Vše řídí v podstatě onkolog.
Důležitá je ta spolupráce všech odborníků. Ale ano, onkolog je i pro nás v léčbě klíčová odbornost. Před nějakými 40 lety panovala představa, že to bude jeden doktor, který bude léčit, číst snímky, dělat vše. Ale to absolutně nejde, proto jsou stanoveny týmy a je to určitě správná cesta. I mezi radiology existuje určitá specializace. Někteří jsou specializovaní například na diagnostiku onemocnění u dětí, jiní na neurologickou problematiku či na intervenční výkony na cévách.
Pro hledání těch nejmenších nádorů, například, které se projeví tzv. mikrokalcifikacemi, je jedinou prověřenou metodou mamografie.
Vždy spolupracují s dalšími odborníky na danou problematiku jako u nás. My patříme mezi mamodiagnostiky, radiology zabývajícími se onemocněním prsů. Pracujeme na akreditovaných screeningových a diagnostických pracovištích, musíme mimo jiné k dosažení erudice splnit přísná kritéria, zhodnotit a provést velké množství vyšetření apod.
A tak je to všude, ve všech zemích?
Určitá specializace je ve většině zemí, ale jsou i v Evropě rozdíly v organizaci práce, systému řízení i přístupu klientek ke screeningu i diagnostice. Náš systém je jakoby otevřený, a to v řadě zemí takhle není. Já třeba pracuji i pro Evropskou komisi jako expert a tam je naše úroveň screeningu, diagnostiky i léčby rakoviny prsu vnímána velmi pozitivně. U nás je péče více orientována na pacientku. Ta má například při problémech s prsy několik možností. Může jít s problémem jak za praktickým lékařem, tak za gynekologem, případně také do tzv. prsní poradny. Ti všichni ji mohou poslat k nám na vyšetření.
Počkejte, co je to prsní poradna?
Je to většinou chirurg, který se specializuje na prsy. Je to takový další článek v celém systému. Ale ještě má pacientka i čtvrtou možnost, přijde přímo k nám jako samoplátkyně. Zaplatí ne příliš vysokou částku ve srovnání se zahraničím. Sama k nám zavolá, řekne, že má problém, a my se ji snažíme co nejdříve objednat, aby neztrácela čas. Vždycky si necháváme pro tyto případy místo. Když se ukáže, že skutečně má nález vyžadující další vyšetření či později léčbu, již dál nic neplatí, vše zaplatí zdravotní pojišťovna. Takže žena si sama zaplatí jen prvotní vyšetření, je to tzv. vyšetření na vlastní žádost, bez žádanky a to je naprosto super. Klientky to velmi vítají.
Dá se říct, co je lepší, jestli USG nebo mamografie? Která z metod najde rakovinu častěji?
Každá metoda má své indikace, své výhody a nevýhody. Pro hledání těch nejmenších nádorů, například, které se projeví tzv. mikrokalcifikacemi, je jedinou prověřenou metodou mamografie. Ta je i základní screeningovou metodou u žen středního a vyššího věku. Na sonu nemusí být všechny tyto změny vidět. Na druhou stranu, pokud má žena příznaky a je mladá, začínáme vždy ultrazvukem, ultrasonografií. U mladých žen rutinně mamografii neprovádíme, ale pokud máme podezření na podstatnou změnu, tak vždy mamograf doplníme. Takže postupuje se v zásadě individuálně, metody se doplňují. V případě, že na mamografii není něco úplně jasného, tak si doplníme ultrazvuk a v případě, že pořád nemáme jasno, odebereme vzorek, uděláme biopsii. To všechno děláme my v mammárních centrech a jsme zodpovědní za celý ten proces.
Počet screeningových vyšetření a doplňujících sonografií nikdo nekontroluje?
Jistěže kontroluje. Musí se vědět, kolik každé pracoviště vyšetření dělá. A to nejenom mamografických, ale také doplňujících. Nazýváme to datový audit. Takže nám počítají, kolik jsme dělali třeba doplňujících sonografií. Pokud překročíme třeba o 10 %, tak se situace dále řeší. Ale audit řeší i to, kolik pracoviště odhalilo nádorů, jak jsou velké, kolik z nich mělo postižené lymfatické uzliny a podobně.
S tím souvisí i moje další otázka. Jak velký by měl být nádor, aby byl vidět na USG, jak velký na mamografii a jak velký na magnetické rezonanci?
Průměrná velikost nádoru zjištěného pohmatem je přes 2 cm. Ale „ideálně“ velký je nádor do 1 cm, maximálně do 2 cm. Na mamografii jsme za určitých okolností schopni zjistit několikamilimetrový nádor. Teoreticky i na sonu, ale problém sonografie je, že se nespolehlivě zobrazí mikrokalcifikace, jak již bylo řečeno. A prs se velmi obtížně vyšetří systematicky, takže nějaké místo můžete minout.
Magnetická rezonance je výborná metoda v kombinaci se sono a mamo, s vysokou senzitivitou, čili chytá nádory s vysokou spolehlivostí. Ale i když nádor zachytí, nemusí to být nádor zhoubný nebo je to nádor, který neroste.
Sono vyhovuje cíleně na místo, které si žena najde, nebo na místo, které není jasně vidět z mamografie. No, a magnetická rezonance, velikost nádoru zde se pohybuje, dejme tomu, nad 5 mm. Je to výborná metoda, ale pro rutinní screening se moc nehodí, protože se dává do žíly kontrastní látka, dlouho to trvá a je to velmi nákladné. A hlavně má magnetická rezonance ještě jedno úskalí, které je hodně odborné, a to je, že se tam zaznamenají i nádory, které by dále nerostly ani by nebyly smrtelné. A cílem screeningu je právě přerušit onen růst. Odborně se to označuje jako overdiagnosis, tedy „nadbytečná“ diagnostika.
Takže magnetickou rezonanci byste nedoporučil?
Magnetická rezonance je výborná metoda v kombinaci se sono a mamo, s vysokou senzitivitou, čili chytá nádory s vysokou spolehlivostí. Ale i když nádor zachytí, nemusí to být nádor zhoubný, nebo je to nádor, který neroste. U nás v ČR má vyšetření prsů své indikace, například screening u vysoce rizikových žen v kombinaci s dalšími metodami, dále u určitého typu nádoru k určení či vyloučení přítomnosti více ložisek, také prsy s vysokou hustotou (denzitou) u žen s vyšším rizikem apod.
Ale magnetická rezonance se někde využívá i jako samostatná diagnostická metoda, ne?
Ano, například existují kantony ve Švýcarsku, kde se používá právě magnetická rezonance. Nikde jinde ve světě se tato metoda v rutinním screeningu neuplatňuje. Ve Švýcarsku je důvodem také velmi silná lobby výrobců a propagátorů metody, ale je to přístup poměrně kritizovaný. Je to bohatá země, žádná jiná země by tuto léčbu nemohla ufinancovat.
Ale u diagnostiky nádoru záleží i na tom, jaký máte druh prsní tkáně, je to tak?
Určitě. Jsou různé typy prsní tkáně a podle takzvané denzity, hustoty se ví, že u vybraných případů u denzních a velmi denzních prsů je často výhodnější dělat ještě nějakou další metodu kromě mamografu, například právě sono.
Ale problematika je z odborného hlediska poměrně složitá a názory se různí. V této kategorii u denzních prsů dosahuje skvělých výsledků například umělá inteligence. Navíc u nás v Čechách mimo velká města denzních prsou obecně tolik není. Tedy u nejednoznačných obrazů je vhodné zejména u prvního vyšetření často sono doplnit, v budoucnosti se jistě bude dělat i takzvaná tomosyntéza.
Co to je tomosyntéza?
To je druh mamografie, kde se prs vyšetřuje po vrstvách, někdy se jí říká také 3D mamografie. Postupně se prosazuje. Ještě není doba na to ji systematicky provádět, ale do budoucna, třeba v horizontu pěti let, předpokládáme, že umělá inteligence objektivně spočítá hustotu tkáně prsu lépe než doktor, a u denzních prsů bude pravděpodobně lepší jít právě na tuto tomosyntézu. Zatím je to všechno hudba, i když možná blízké, budoucnosti. Medicína obecně ale jde strašně dopředu.
A nyní bych ráda pochopila, co znamená, když lékař diagnostikuje ženě 6 nádorů v levém prsu a 3 v pravém. Většinu nádorů v levém prsu diagnostikoval jako Bi-RADS 4c a v pravém prsu jako Bi-RADS 4b. Jak této stupnici porozumět?
V případě, že to je Bi-RADS z kategorie 4, tak je to nález, který je s nějakou pravděpodobností zhoubný. V případě, že pravděpodobnost je relativně nízká, ale i tak indikuji biopsii, tak se označuje nález 4a. Pokud je to ale b, c., tak pravděpodobnost už je vysoká, u c je prakticky 100%, že jde o zhoubný nádor.
Nemáte kouřit, nemáte nadužívat alkohol, nemáte být ve stresu, máte mít brzy děti, máte jich mít hodně, nebýt obézní. Ale je to jen statistika a i rizikové faktory jsou jen statistika.
Je to celosvětově používaná americká klasifikace, která se často zkracuje písmenem B. Zejména ukazuje, co by se mělo dál dělat. Když jde o stupeň 1 a 2, našel jsem v prsu jen normální nebo nezhoubné změny a žena má chodit jen na pravidelnou prevenci, pokud je 3, pak doporučím kontrolu.
Který výsledek tedy vyžaduje biopsii?
Jsou tu změny, které mohou být i po provedení dalších vyšetřovacích metod zhoubné. Také ty, kde jde o zřejmý zhoubný nádor, pro rozhodnutí o optimální léčbě. Ale jsou i případy, kde se třeba liší klinický hlavně pohmatový nález a výsledek zobrazovacích metod. Vždy se postupuje individuálně podle rozhodnutí radiologa, případně týmu. Někdy má vliv na rozhodnutí i velký strach z rakoviny u klientky, kdy chceme mít vše „černé na bílém“ ke zlepšení jejího psychického stavu.
Takže mamografie u nás je hrazená pojišťovnou od 45 let a jednou za dva roky. Není to málo? Některé nádory přece rostou daleko rychleji.
Preventivní screeningové vyšetření je hrazeno jednou za dva roky, což je zcela v souladu s celosvětovými a evropskými standardy. V Americe jej dělají někde i ročně, ve Velké Británii jednou za tři roky a oba ty postupy jsou kritizované. I když dávka záření je velmi, velmi nízká, od 40 let věku pacientky při provádění každý rok by mohla hrát nějakou roli.
A sono je hrazeno pojišťovnou a jak často?
Neexistují žádná omezení, pokud je sono zvoleno lékařem a správně. Pokud je pacientce nad 45 let, tak mamografie je základ. Sono je skvělou doplňkovou metodou u vybraných případů ke zpřesnění nálezu. Také u mladých žen s příznaky onemocnění prsu je sono metodou první volby. Obecně je možné říci, že není hrazeno sono jako prevence, a to u starších ani u mladých žen.
A existuje u nás něco jako třeba v Polsku, připojištění hrazené zaměstnavateli?
Ne. Ale vím, že existuje pojištění na to, že dostanu rakovinu. Některé pojišťovny jej mají v balíčku, že kdybyste dostala rakovinu, dají vám nějaké peníze. Ale více o tom nevím.
Existuje nějaká jiná prevence rakoviny prsu než tato samovyšetření? Je něco, co bych mohla pro sebe dělat, abych...
Ne. Teď se bavíme o sekundární prevenci čili o hledání malých nádorů u žen, které nemají příznaky. Tam je zásadní mamografie. Samozřejmě existuje primární prevence, a to jsou ty rizikové faktory, o kterých jsme mluvili. Nemáte kouřit, nemáte nadužívat alkohol, nemáte být ve stresu, máte mít brzy děti, máte jich mít hodně, nebýt obézní. Ale je to jen statistika a i rizikové faktory jsou jen statistika. Není možné říci, že když máte nadváhu, dostanete rakovinu.
Jak a podle jakých kritérií si vybrat spolehlivého odborníka?
Každého lékaře si vybíráte v podstatě stejně. Prvním kritériem jsou reference, pak samozřejmě odborné výsledky, komunikační schopnosti, jak je pracoviště příjemné, jestli se tam můžete dovolat. Jsou pracoviště, kam se nedovoláte třeba 14 dní. A mezi body spokojenosti ve screeningu patří i to, že vyšetření by nemělo bolet. Na dobrém pracovišti jsou asistentky speciálně vyškolené na to, jak hovořit s pacientkou, jak ji připravit, uklidnit, když se bojí. A jak provádět vyšetření kvalitně, ale bez bolesti.
Imunoterapie už se prosazuje déle u určitých vybraných případů. Nádor je pak možné rychle zaléčit a hlavně cíleně na konkrétní nádor. To je cesta k úspěchu a jeden z důvodů, proč úmrtnost klesá.
A výhoda v České republice je ta, že si může žena vybrat pracoviště, kam přijde na prevenci. Takže když je z nějakého města, nemusí chodit jen tam, je to zcela na ní. Funguje elektronizace zdravotnictví, my si pacientčiny starší snímky necháme poslat, vyžádáme si je k porovnání a tak dále.
Jak je možné, že se stane, že za velmi krátkou dobu po screeningu nebo USG si žena najde nádor sama?
Stane se to. Drtivá většina nádorů se chytne screeningem, ale nenajdou se úplně všechny, zejména ty, které rychle vyrostou, mohou být někde poměrně agresivní. Proto říkáme, že i když jste byla na prevenci a máte problémy, neváhejte a jděte na vyšetření.
Jak rychle tyto agresivní nádory rostou?
Opravdu můžou růst rychle. Projeví se pohmatovým nálezem i během několika měsíců.
A přesto si myslíte, že sono vyšetření za rok po mamografii nedává smysl?
Není prokázáno, že sono mezi mamografiemi dokáže snížit úmrtnost. Proto to rutinně nedoporučujeme. Ale žena má strach a není si jista? Proč nejít na sono jako samoplátkyně. Lepší je jít zbytečně než něco zanedbat.
A jak si udělat správné samovyšetření?
Existují letáčky, existuje několik technik, dá se ideálně naučit nějakou jednu školu a bez emocí, ve sprše se jednou za měsíc po menstruaci vyšetřit. Je dobré svá prsa znát, nepanikařit, když máte třeba zvětšené žlázy. V klidu. A když zjistíte, že máte v prsou něco nového, pak to začít raději pro klid řešit.
Má smysl dělat USG v těhotenství nebo v době kojení? Spousta radiologů to odmítá, ale existují i oběti odmítnutí.
I tuto otázku je potřeba rozdělit. V případě prevence nemá smysl těhotnou nebo kojící ženu vyšetřovat. Ale pokud zaznamená problém, vždycky ji vyšetřím. Vím, jak vypadá žláza v těhotenství, pokud se mi něco nezdá, doporučím biopsii. Postup je stejný. Těhotné a kojící ženy nejsou skupina, která by byla z diagnostiky a screningu vyčleněna, ale co se týká čisté prevence, pak je zbytečná.
A jak je to u žen s implantáty?
I u nich se postupuje stejně, u prevence i v případě problémů. Žláza je stejná jako u ženy bez implantátů a rakovina tam může stejně nastat.
A lze udělat mamografii?
Ano, implantát se jakoby vysune, existují na to speciální projekce. Pokud je implantát zdravý, nic mu není, tak rozhodně nepraskne. Já mám například jeden implantát jako těžítko na klinice, kde učím mediky. A když jsem v dobrém rozmaru, abych jim dokázal, že implantát vydrží všechno, tak po něm se svými 90 kily skáču. A on opravdu vydrží! Praskají jen implantáty staré, nekvalitní. Takže i ženy s implantáty by měly chodit na mamograf tak, jak se má.
Radiologové dělají i biopsii, o tom jsme se bavili. Jaké jsou všechny druhy a rozdíly mezi nimi?
Biopsie tenkou jehlou nebo cytologie, ta se ve střední Evropě obecně moc nedělá, dělá se jen pro odsátí cyst, aby se cystě odlehčilo nebo aby zmizela. Základem v diagnostice je biopsie tlustou jehlou, tzv. core-biopsie. Je to rutinní vyšetření, které všechna pracoviště musejí umět. Děláme jich někdy i 13 až 15 za odpoledne, při velkých zkušenostech radiologa je to rychlý a jednoduchý zákrok. Pokud je vzorek z této biopsie dostačující, což téměř vždy je, posílá se na patologii.
A v případě, že nález není vidět na sono, což jsou právě ty mikrokalcifikace, používá se tzv. vakuem asistovaná biopsie neboli VAB, nebo stereotakticky navigovaná vakuem asistovaná biopsie – SVAB. Na tu se používá speciální tlustá jehla, která tkáň jakoby vykrouhá. Tenhle výkon nedělají všechna pracoviště, většinou se pacientky posílají na místa, která s tím mají větší zkušenosti. Zákrok se dělá pod mamografickou kontrolou, stereotakticky, v místním umrtvení. Je to už trošku takový větší výkon, musí se odsávat krev a tak dále. Jedinou komplikaci ale může být jen modřina, hematom.
Jaká je pravděpodobnost návratu tzv. triplnegativního nádoru, pokud se dá něco takového vůbec předvídat na základě studií?
To se bohužel nedá předvídat. Tyto nádory se sice mohou šířit rychle, ale někdy velmi dobře reagují na léčbu. Je nutné pacientky dlouhodobě sledovat na onkologickém pracovišti. Hovořit o prognóze by ode mě nebylo seriózní, to je vždy potřeba řešit se svým onkologem, individuálně. Obecně se tyto typy nádorů léčí ve velkých centrech. Už to dávno není tak, že by se nádory léčily někde na koleni. Zejména chemoterapie a složité případy se koncentrují do pracovišť, která mají možnosti nových léků, studií a podobně.
prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.
Český lékař a vysokoškolský profesor, působí v oblasti radiologie a zobrazovacích metod, specializován na mamodiagnostiku. Absolvoval 1. lékařskou fakultu UK v Praze, od roku 1983 působil na fakultě a ve VFN v Praze 2, od roku 2023 jako profesor UK. V letech 2001 až 2018 byl přednostou Radiodiagnostické kliniky. V roce 2003 stál u zavedení Programu pro screening nádorů prsu ČR, jehož chod spolu s několika dalšími odborníky řídí. Je dlouholetý předseda Komise pro program screeningu karcinomu prsu MZ ČR. Působí také jako expert EK v projektu ECIBC, jehož úkolem je příprava nových evropských doporučení týkajících se diagnostiky a screeningu. V roce 2020 byl vyznamenán medailí Univerzity Karlovy za významné dílo v oboru a dlouholetou vědeckou a pedagogickou činnost. Je člen Odborné rady...
Pro nás je úplně zásadně důležité, když zjistíme nádor, aby pacientka měla dál výbornou péči. Je pro nás i profesně důležité, aby byla spokojená, měla maximum, které je potřeba. A návaznosti se řeší právě v oněch týmech. Musím říci, že lékaři, se kterými mám čest spolupracovat, patří u nás ke špičce.
A poslední otázka: Když jsem se připravovala na náš rozhovor, hledala jsem k tomu i novější informace a narazila jsem na loňskou zprávu, že zejména pacientky s triplnegativním karcinomem mají naději na léčbu v podobě tzv. imunoterapie. Co to je?
Imunoterapie už se prosazuje déle u určitých vybraných případů. Genetika nádorů jde velmi rychle kupředu, probíhají výzkumy, objevují se nové léky. A léky, když jsou schválené, nebo probíhá nějaká studie, tak jsou dosažitelné i u nás, právě na velkých pracovištích. Nádor je pak možné rychle zaléčit, a hlavně cíleně na konkrétní nádor. To je cesta k úspěchu a jeden z důvodů, proč úmrtnost klesá. Jde dopředu léčba včetně imunoterapie, prosazuje se také stále více umělá inteligence, například v mamodiagnostice skvěle funguje. Ve využití umělé inteligence je budoucnost.
Takže jste stoupencem umělé inteligence (AI) v medicíně?
Rozhodně. Navíc právě v našem oboru, jak jsem řekl, AI velmi pomáhá. Není to tak, že my něco uděláme, a po nás to „přejede“ umělá inteligence. Pracujeme současně, ve spolupráci. Udělají se snímky, přečte je AI a díky ní už známe rizikovost té pacientky. Při hodnocení snímků už máme nějaký předvýběr. Když je riziko a skóre rizika nízké, je prakticky nulová pravděpodobnost, že je tam nádor. Vždy se ale rozhodne lékař, při vyšším riziku je označeno podezřelé místo, na které se lékař pak pečlivě zaměří. Víme, že u AI v mamodiagnostice jsou ještě určité nedokonalosti. Umělá inteligence například stále neumí porovnávat vyšetření v letech. To musí porovnat doktor, ale umělá inteligence mu velmi pomáhá. Zatím AI není hrazena zdravotními pojišťovnami kromě pojišťovny OZP. Ale klientky si mohou u nás za AI připlatit, stojí to kolem sta korun. Umělá inteligence pak zhodnotí výsledky jejich mamografického vyšetření. Ale předpokládám, že cena podle mě půjde ještě níž a brzy již AI bude součástí každého vyšetření.
Děkuju vám moc, bylo to velmi zajímavé. Vždycky mě udiví, jak dokážete mluvit o rakovině tak klidně a optimisticky.
Naše téma je rakovina a práce je pro nás optimistická. Zabýváme se rakovinou prsu a drtivá většina nádorů, které zjistíme, jsou vyléčitelné. Ženy umíme zachránit. Samozřejmě i na rakovinu prsu se umírá, ale mezi námi chodí čím dál tím víc žen, které měly rakovinu prsu, a už to na nich nepoznáte, protože jsou vyléčené. Takže samozřejmě chodí doživotně na kontroly a prevenci, to je moc důležité. I rychlé nádory, které mají horší prognózu, k naší práci patří. Ale jak říkám, drtivá většina nádorů se v Česku vyléčí, když ženy chodí na prevenci. A přijdou včas, když jim něco je. A to je prostě super.
Nemohli jsme skončit lépe. Moc děkuji za rozhovor.
foto: se svoelním Jana Daneše, zdroj: Autorský článek
